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支气管镜检查详细流程
第一章、支气管镜检查的术前准备流程
第1节 支气管镜检查的适应症和禁忌症的掌握
一、支气管镜检查的绝对适应症
1、可疑支气管--肺部恶性肿瘤：通过支气管镜肉眼观察并予各种方法采取病变部位的标本进行组织或细胞学方面的检查。如下列情况：
（1）临床表现或影像学肺部肿块疑为原发支气管肺癌或转移肿瘤者；
（2）痰细胞学检查阳性，肺内未找到病变者；
（3）支气管阻塞，表现为局限性肺气肿，局限性干性啰音或喘鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张等；
（4）原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者；
（5）原因不明的反复咯血或痰中带血，为疑支气管--肺部恶性肿瘤引起者；
（6）原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，或原有的咳嗽在质上发生了变化，特别是中老年人；
2、肺部恶性肿瘤切除术前明确有无支气管累及者；
3、诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病，需经纤维支气管内窥镜检查，做支气管肺活检，刷检或冲洗等，进行细胞学及细菌学检查者；
4、难以解释的痰中找结核抗酸杆菌
5、肺结核疑合并支气管内膜结核者；
6、肺结核疑并发肺癌者。
二、支气管镜检查的相对适应症
1、可疑肺结核而痰菌阴性者；
2、非肿瘤原因肺不张，查找病因；
3、肺部炎症性病变经验治疗效果不佳，为明确病源菌者；
4、COPD、哮喘、支气管扩张等气道疾病了解新近感染病源菌者；
5、协助选择性支气管造影，引导特殊病例气管插管。
三、经支气管镜介入治疗的适应症
1、治疗支气管内病变，如支气管内膜结核、支气管内肿瘤阻塞，包括激光治疗；
2、取出气道内异物；
3、局部滴药，治疗肺结核空洞和支气管内膜结核；
4、移除分泌物、出血及血栓，使气道畅通；
5、吸引冲洗，引流肺脓疡并局部给药；
6、了解病变范围、确定外科手术方式，评价治疗效果；
7、紧急镜下止血或大咯血需急诊手术术前明确出血部位者（需在手术室进行）；
8、治疗肺不张等；
9、治疗气道良性狭窄；
10、大气道恶性肿瘤致狭窄放置支架。
四、支气管镜检查绝对禁忌症
1、肺功能严重损害，呼吸明显困难者；
2、严重心脏病，心功能不全或频发心绞痛，明显心律紊乱者；
3、主动脉瘤，有破裂危险；
4、出、凝血机制异常；
5、气管明显狭窄者（扩张手术除外，必须在气管插管麻醉下）。
五、支气管镜检查相对禁忌症
1、一般情况极差，体质虚弱者。应待情况发送后检查；
2、1周内有大咯血需暂缓进行。曾发生大咯血的支气管扩张或空洞病变，宜慎重选择支气管镜检查；
3、高血压已经药物控制者；Ⅱ度以下心肺功能不全，或有严重心律失常病史者；检查前应有抢救预案。
4、存在气道高反应性患者。
有关支气管镜的适应症和禁忌症原则上由病房三级医生讨论确定，有绝对适应症而又存在相对禁忌症者，经管医生或病房主任应与检查医生讨论，仅有相对适应症又存在相对禁忌症者则应改善病情，慎行检查或缓行检查。
第2节、检查部位和检查（治疗）目的的确定
由病房三级医生讨论，确定有适应症而无禁忌症的患者，经管医生必须的申请单上明确填写检查部位，和检查（治疗）目的。特别是双肺或肺内多处病变的病人，以免检查治疗与临床期望不一致的错误事情发生。
第3节、麻醉方式的选择
一般情况下选择雾化吸入麻醉，或口咽部喷雾5%利多卡因局部麻醉方法。
12周岁以下儿童，由于不能很好配合，尽量选用全身静脉麻醉方式。特别紧张的病人，或自行提出要求的病人也应选用全身静脉麻醉。
第4节、术前谈话和知情同意书签定
术前要告之病人和至少1名家属，选择支气管镜检的目的，必要性，可能的结果（预期取材或取材阴性），大致操作方法和可能出现的并发症及风险，取得病人的理解同意。并将谈话内容以知情同意书的方式记录和签字。
第5节、术前用药
术前谈话发现特别精神紧张的患者，较重合并症者，年龄在40岁以上的中老年患者，术前1小时口服安定5mg或硝基安定2mg，肌注硫酸阿托品0.3mg。
第6节、预约和护送
门诊病人原则上不安排支气管镜检查，住院病人由经管医生至少24小时前提出申请（急诊除外），内镜室登记安排并呈送检查预约单，请经管医生或护士协助病人做好预约单上提出的各项准备工作。
检查当天，请按预约单上的安排时间，由支助中心人员，特殊病人由病房医扩人员送至内镜室候检室，并提交预约单、近期胸部影像资料和相关药品。
第二章、支气管镜检查的术中操作流程
第1节、口咽、鼻局部麻醉方法
一般情况下选择雾化吸入麻醉（吸入不少于15分钟），或口咽部喷雾5%利多卡因局部麻醉方法（喷雾4次）。经镜鼻腔用利多卡因麻黄素棉杄表面麻醉2-3分钟。进入后在声门滴入5%利多卡因2ml，气管上段2ml，左主支气管开口2ml，经检部位段或亚段内滴入2ml。
全身静脉麻醉或气管插管麻醉由手术室麻醉医生进行。
第2节、审查申请单
申请单各项目是否填写完整，检查部位和检查目的是否明确，治疗药物和剂量是否正确；申请单上姓名与病人认可的一致。
第3节、审查胸部影像资料
查对姓名，日期，初步判断病变性质，进一步明确详细检查部位（要求明确到亚段支气管）。还应注意有无气管狭窄、上肺部支气管扩张、血管瘤等。
第4节、与病人说明操作过程，注意事项，取得理解和配合查叫姓名，简要说明要做的检查治疗项目和操作过程，让病人练习深呼吸3次以上，并告之在在检查过程中略做深呼吸或平静呼吸。保持平卧，正确清理分泌物。
连结指脉氧分压监护仪，特殊病人连结多道生理监护仪。密切观察生理指标变化。
第5节、具体操作流程
按检查治疗项目做好台前准备工作，如表面麻醉剂、药物，导管，标本管，细胞刷和活检钳等。
一般情况下经一侧鼻腔入镜，缓慢达到声门前，关于导管深入声门下滴入麻醉剂（迅速退出）并停留30秒以上，吸净口腔内分泌物。过声门后再滴入麻醉剂退镜后停留30秒以上，观察指脉氧分压监护仪上指标变化，连结采图摄像头。深入镜体观察隆突部位，并在左主支气管滴入麻醉剂。然后依次观察健侧（或非检查侧）、检查侧非检部位管腔情况，最后到达检查部位，镜头应接近亚段管口处。
操作顺序，各经检医生习惯有所不同。为了不影响观察，应先灌洗留取标本，然后刷检或活检。可视肿瘤样病变，以先活检再刷检为宜，以免刷检后局部出血影响活检取材。
第6节、摄像和采图
双侧支气管大致正常情况下的标准采图，应采取隆突、右上叶、右中间段、左侧上、下叶病变，检查（治疗）局部和和操作图7帧以上。
发现任何支气管或管腔内病变均应详细采图保存。
发现有咽喉或声门病变时，应在进声门前或退出时详细观察和采图保存。
第7节、无菌操作注意事项
1、镜体、导管，毛刷严格按流程消毒，活检钳送供应室高压蒸气消毒。并保存在有紫外线灯管消毒的无菌柜内。
2、术者包括台前护士应严格遵守无菌操作。应以无菌敷料接触镜体、导管，毛刷或活检钳。
3、应用无菌石蜡油作为润滑剂，每日更换消毒分装瓶。
4、吸痰管做到每病人更换或消毒。
5、摄像头外表第日术前术后各1消毒次。
第三章、支气管镜检查的术后处理流程
第1节、检查情况和注意事项告知
各项操作完成并退出支气管镜后，让病人在检查台上平卧1分钟以上，询问是否有不适，有无咯血、胸闷情况。
病人无特殊情况起来后告之做了哪些检查治疗，是否成功，未检项目的原因。除疑为肿瘤情况外，应指导病人观看采取的图像，指出病变。疑为肿瘤时避开病人简略告之其陪同家属。
护送病人进入本科观察室休息。
第2节、术后观察和护送
病人术后应在本科观察室15休息分钟以上，由观察室护士负责。观察有无咯血、胸闷情况，反复告之注意平静休息，术后2小时禁食禁饮，术后可能发生的情况如1-3天内可能有痰中带血情况。
观察完成，由家属和支助中心人员护送至病房并通知病房医护人员。
第3节、检查报告书写规范和进一步建议
1、检查报告书一般项目填写清楚，如姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号和检查号。
2、报告书内容包括、结束时间，麻醉和经镜方式。依次描述咽喉、声门、气管隆突、左右支气管检查发现，重点描述经检部位病变和检查项目，未检项目的原因。
3、术中、术后病人情况和采取的措施。
4、镜检诊断和进一步的建议。
5、检查报告书应在24小时内送达病房。
第4节、术后随访制度
1、术后1周内例行随访，包括术后反应，细菌培养和细胞学结果。
2、可疑肿瘤组织活检后的结果2周内随访并详细记载。
3、结核菌培养结果2月内随访并记录。
支气管镜检查中几种严重并发症的预防抢救方案
无论术前、术中和术后发生在检查科室的严重病情变化或并发症，首选原则为就地抢救，同时迅速通知相关抢救科室、病房、医务处和分管领导，以利组织抢救。第1节、出血和大咯血窒息
一般镜检、灌洗、刷检和组织活检都可能引起局部出血。鼻腔入镜时可损伤鼻粘膜发生鼻内出血。有关支气管内出血的国内统计情况，多数出血量少于20ml（75.36%,159/211），20—100ml（15.64%,33/211）,大于100ml（9%,19/211），极少数发生大咯血（窒息）死亡（1.42%，3/211）。
出血的最重要措施是预防。术前必须检查血小板数，出、凝血时间，有出血倾向者不宜检查或改善后检查，曾发生大咯血的支气管扩张症、结核或肿瘤性空洞病变、可疑血管瘤均应慎重。术中操作尽量轻柔。
镜检中发生的少量出血时，使镜头能直接观察到出血情况，吸引时略微离开出血部位，一般1-2分钟内可自行止血。如仍有活动性出血，局部给予肾上腺素0.5mg，仍然出血再滴注肾上腺素0.5mg或凝血酶。
大咯血是非常危急的情况，抢救重在清除呼吸道内的备注和血凝块，施行体位引流帮助排出血液，使呼吸道通畅。尽快进行分侧气管插管或气管切开分侧插管，以阻隔出血阻塞健侧气道。并施以人工呼吸（连结气囊、呼吸机和氧气）。咯血窒息病人会很快神志丧失、严重心律紊乱和心博骤停，同时出现失血性休克。紧急就地按心肺复苏抢救。
第2节、心博骤停
多发生于有心脏病史，尤其是冠心病有心绞痛和心律紊乱者。这类患者禁忌选用支气管镜检。
详细的相关病史采集和术前心电图是预防的关键，全面的抢救预案制订、正确而迅速行动是抢救成功的所在。检查室医护人员应定期接受心肺复苏培训。
对有心脏病史，在临床控制的基础上，又确实需要镜检者，术前谈话应反复慎重，做如心理疏导和术前用药，检查时准备好抢救预案，上报医务处和相关领导，有经管医生和病房主任在场，检查中予多道生理监护仪监护。
心博骤停发生时按紧急就地依抢救预案施行心肺复苏抢救。
第3节、血管迷走性晕厥
检查时发生的反射性晕厥多为血管迷走性晕厥，多因病人过度紧张所致迷走神经兴奋，外周血管扩张，从而心率减慢，血压下降，脑血流减少而发生晕厥，以青少年多见。必须立即终止操作，皮下注射肾上腺素1.0mg硫酸阿托品0.3mg--0.5mg，静脉推注地塞米松10mg并维持静脉通道，快速补充血容量，鼻导管给氧。一般在30分钟后恢复。
术前术中细致的心理疏导和术前用药，是预防血管迷走性晕厥发生的有效措施。
第4节、气胸
发生率很低，多由于合并肺气肿肺大疱的病人剧烈咳嗽破裂或肺周边肺活检使脏层胸膜破裂而发生。往往于检查后病人出现胸闷，胸部透视发现气胸。术后进行性胸闷的病人必须即时胸透或拍片，一般性气胸可护送回病房处理，高压性气胸须立即施行封闭式引流术。
合并肺气肿肺大疱的病人慎行镜检，肺周边肺活检可选择经皮针吸活检或胸腔镜下活检，阳性率高于支气管镜活检。
第5节、药物过敏
包括麻醉药物和滴注药物，均可致全身过敏或支气管痉挛。过去使用的卡因作为局部麻醉，有一定比例的严重过敏反应发生，必须皮试后应用。现用利多卡因未见严重过敏反应报道，术前无须皮试。1次检查使用不得超过5%利多卡因15ml。
支气管肺内病变局部治疗药物滴入有抗结核药物（单用和复合使用）和抗生素（如肺脓肿内给药）。这些药物必须是术前已经全身用药并证明无过敏反应，才能在镜下使用。现用利福平溶液对支气管粘膜有一定刺激作用，1次滴入量应少于300mg为宜，禁用于合并气道高反应性患者。
发生全身速发型过敏或支气管痉挛时应立即终止操作，皮下注射肾上腺素0.5mg—1.0mg，静脉推注地塞米松10mg并维持静脉通道。支气管痉挛时较高浓度给氧，并接入支气管扩张剂雾化吸入。病情控制后转送病房继续治疗。
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