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认清形势 全力以赴深化医改 立足本职 全心全意护卫健康
同志们，晚上好！
今天，根据医院党的群众路线教育实践活动工作安排，我为大家讲一讲医改，带领大家回顾我国医改历史，了解我国当前医改形式，并结合我院近年来深化医改所做的工作，与大家来共同探讨我院下一步医改工作思路。
一、明确概念，回顾我国医革历史征程
医改，顾名思义，医疗卫生体制改革，这是一个世界性难题。近年来许多国家都在推进医改，但在改革中都遇到重重困难，有的甚至举步维艰。从改革开放至今，我国医药卫生体制改革从初期的酝酿，到思路的调整、确定，同众多领域的改革一样，都经过了艰辛的历程。
（一）1979年：医疗改革“初露端倪”。当时的卫生部部长钱信忠媒体采访时提出要“运用经济手段管理卫生事业”。不久，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后，卫生部又开展了对医院的“五定一奖”（即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）工作，并开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的五所医院被列为“典型”。1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。
（二）1985年：中国医改“元年”。从1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年。改革的手段从最初就十分明确——“给政策不给钱”。1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，医改在争议中继续前行。
（三）1992年：向“医疗市场化”进军。国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩，医疗服务进入市场化阶段。此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。
（四）2000年：产权改革的号角。2000年，公立医院产权“变卖”。2000年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制——卖医院。国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。其中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。
（五）2005年：医改风云突变。“市场化非医改方向”，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了时任卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。这一观点被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注，刘新明认为“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。此后，《中国青年报》又刊出报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为，医改困局的形成，是将近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。在这两篇报道之后，公众开始纷纷猜测，国务院关于医改的政策、方向是否要作大的调整？新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动。
（六）2007年至今：医改进入最后冲刺。2007年，陈竺表示，“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。”2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》公布，并公开征求意见。2009年1月21日，国务院通过医改方案。3月17日，中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改开始了。
二、简要梳理，正确认识医改形势
虽然改革开放以来，我们医药卫生事业进行了一系列改革，取得了一些进展，但是，医药卫生体制深层次的一些问题依然没有根本解决，并出现一些新的问题：城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用快速上涨，医疗保障制度不健全，保障范围小，保障水平较低，居民个人负担过重，出现了新形势下的“看病难”和“看病贵”问题。从2009年开始的深化医药卫生体制改革是在深刻总结以往卫生改革的基础上，从国情出发，借鉴国际有益经验，以科学发展观为指导，认真研究解决好建立什么样的制度、实现什么样的发展、发展的目的是什么以及如何发展等重大问题，就是要明确目标，创新制度，解决深层次的、制约医药卫生事业科学发展的体制、机制和结构性问题，实现党的十七大提出的人人享有基本医疗卫生服务的目标，完成“建立基本医疗卫生制度”和“病有所医”的重大历史任务。2009年3月，中共中央、国务院颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了医改的指导思想、总体目标、基本框架和政策措施，并出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，确定了推进公立医院改革试点等医改的5项重点任务。2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》颁布，选定上海等16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，之后四川南充也加入，成为四川省唯一的公立医院改革试点城市。2010、2011年国务院分别印发医药卫生体制五项重点改革工作安排，并对医改前三年目标任务完成情况进行全面评估。2012年3月，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》出台，明确指出十二五期间要以破除“以药补医”机制为关键环节，全面推进县级公立医院改革。2012年4月国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》，提出加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革等4项工作任务。在公立医院改革方面，明确了以县级医院为重点，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点（四川没有），并拓展深化城市公立医院改革试点工作。在2013年的《深化医药卫生体制改革主要工作安排》中，共提出26项工作任务，其中，推进公立医院改革主要包括评估第一批县级公立医院改革试点经验，启动第二批县级公立医院改革试点工作，拓展深化城市公立医院改革试点等。
四川省深化医药卫生体制改革于2009年3月启动，至2012年2月，三年目标五项重点任务全面完成。三年间共投入821.85亿元，完成190项具体改革工作，建立起覆盖9000万人口的基本医疗保障网，6400万农民成为最大的受益群体，城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比例达70%以上，个人自付比例三年累计下降13个百分点，参合农民受益人次三年翻了两番。分阶段有重点地推进“全民医疗保障网”、“基层药品采购供应网”、“基本医疗供给服务网”、“公共卫生健康网”建设和公立医院改革，改变了城乡居民基本医疗保险缺失、基层药物采购供应秩序混乱、基层医疗和公共卫生服务薄弱的状况。2013年，加快健全全民医保体制、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革，是全省医改工作重点，制定了《县级公立医院综合改革试点工作实施意见》，以破除“以药补医”为关键环节，以完善公立医院改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，每个县（市、区）至少选择1所县级医院开展综合改革试点。通过综合改革，大力发展和优化配置县级医疗资源，建立体制合理、机制灵活、功能完善、效率较高的服务体系，提高县级医院等级水平、服务能力，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，控制医药费用过快上涨，维护公益性、调动积极性、保持可持续发展，促进城乡均衡发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，实现“小病不出乡镇，大病不出县城，预防在基层”的目标。之后，四川省出台《县级公立医院取消药品加成经费补偿办法》，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
成都市医改方案于2009年11月正式出台，从2009年至2012年相关工作取得阶段性成绩，在全省医药卫生体制改革总体考核中名列第一，人民群众在医改中得到实惠，不仅基本医疗保障水平大幅提高、国家基本药物制度全面实施，而且建立起了城乡一体的医疗保障体系，基层医疗服务能力显著提升，公立医院改革稳步推进。2011年7月，全国医院改革创新亮点交流会在成都召开，成都市公立医院改革创新亮点受到了全国医疗行业的关注，不仅是医院推出的很多创新举措倍受瞩目，在医院的管办分开、建立起一个统一高效的运行机制、建立法人治理结构、取消以药养医以及鼓励社会资本办医等方面取得的成效也非常可观，卫生部医管司司长张宗久赞扬成都的公立医院改革走在全国前列，将为全国医院改革的政策设计提供借鉴。2013年，成都市医改从进一步完善基层公益性医疗卫生服务体系、巩固完善基本药物制度、推进县级公立医院改革3个方面进行，任务涉及实施基层公益性医疗卫生服务机构标准化建设能力提升工程、推进示范社区卫生服务中心创建和基层卫生机构标准化达标建设，推进非政府办基层医疗卫生机构基药制度的实施，以破除“以药补医”机制为关键环节，深入推进县级公立医院综合改革试点等。2013年9月，成都市出台《县级公立试点医院取消药品加成经费补偿办法》，将全市除五城区（含高新区）以外的其他区（市）县县级公立综合医院及中医院共36家纳入试点范围，其目的是破除“以药补医”机制，推进公立医院补偿机制改革，促进医院提高服务质量，合理诊疗、合理用药，降低患者医药费用负担，促使公立医院承担起公益性机构应尽的社会责任。
4年多来，随着全国医改工作的不断深入，取得了重大阶段性成效。一是全民基本医保制度框架基本建成。职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖了13亿多人口，织起了世界上规模最大的全民基本医疗保障网。二是国家基本药物制度全面建立，基层医疗卫生机构综合改革持续深化，初步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。三是基层医疗卫生服务体系显著加强。中央投入700多亿元支持2400多所县级医院和4万多所基层医疗卫生机构建设；启动了以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，城乡基层医疗卫生服务“软硬件”都得到明显改善。四是基本公共卫生服务均等化水平明显提高，服务内容得到拓展，服务标准稳步提升，亿万人民群众得到了实惠。五是公立医院改革试点积极推进，积累了有益经验。在17个国家试点城市、37个省级试点城市、超过2000家公立医院，开展了改革试点，2012年6月起，在18个省份、311个县、600多家县级公立医院启动以破除以药补医机制为关键环节的县级公立医院改革试点。总体来看，4年多的医改进展顺利，基本医疗卫生服务的公平性、可及性显著提高，有力地保障了民生，加强了社会建设，促进了社会公平，广大人民群众从改革中得到更多实惠，看病难、看病贵的问题有所缓解，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2013年的33.4%。
实践表明，我国医改的理念、方向和路径是正确的，符合广大人民群众的愿望和要求，符合我国基本国情和卫生事业发展的规律，推动了民生保障和改善，加强了社会事业建设，与此同时，也要清醒地看到，医改取得的成绩还是初步的、阶段性的，与人民群众的期盼相比，还有一定的差距。医疗资源总量不足的矛盾依然突出，以药补医的局面尚未得到根本扭转，实现医改的长远目标任重道远。
三、统一思想，科学把握医改新动向
公立医院改革是深化医改的一项重点任务，县级公立医院改革是全面推进公立医院改革的重要内容，是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。2014年，党中央、国务院提出要把医改引向深入，重点任务是公立医院改革，而重中之重则是推进县级公立医院改革。
今年2月，全国卫生计生工作会议召开，将“以公立医院改革为重点，全面深化医改”作为2014年卫生工作重点。3月，李克强总理在国务院常务会上提出推进全民医保体系建设、加快公立医院改革、有序放宽社会力量办医准入等深化医改工作任务，要求今年使县级公立医院改革试点覆盖全国50%以上的县（市）。国家卫生和计划生育委员会主任李斌则在十二届全国人大二次会议答记者问时明确指出，2014年要以“县”为突破口抓好公立医院改革。3月26日，国家卫生计生委等5部联合下发《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》，并出台《关于确定县级公立医院综合改革第二批试点县的通知》，确定辽宁省沈阳市康平县等700个县级公立医院综合改革第二批试点县。同时，中央也提出拓展城市公立医院改革，确保每个省至少有一个综合改革试点城市，将公立医院改革试点在全国铺开。
根据中央精神，各地迅速行动。四川省提出2014年卫生工作要点，将全面深化医药卫生体制改革，50%的县级公立医院开展以规划布局、能力提升、严格控费、分级诊疗、人事薪酬制度为主的综合改革，并改革公立医院药品集中采购模式，建立以省为单位、量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制，全面推进高值医用耗材集中挂网阳光采购。还将开展城市公立医院改革试点，着力推进转变发展方式、人力资源增加、预约挂号、双向转诊、城乡对口支援和远程医疗为主的综合改革。成都市将深化县级公立医院改革，7个县入选第二批县级公立医院综合改革试点县，并全面取消县级公立医院药品加成，积极探索市级公立医院医药分开等。双流县则拟启动县级公立医院综合改革工作，方案正在制定当中。中央、省市县关于全面深化医改的决策部署为我们下一步工作指明了方向。
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