职业卫生技术机构自查表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“职业卫生自查表”。
附件1：
职业卫生技术机构自查表
一、职业卫生技术服务机构
1.单位名称
地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话
2.评价机构资质（包括建设项目职业病危害评价、职业病危害因素的检测与评价、化学品毒性鉴定、放射卫生防护检测与评价、职业病防护设施与个人职业病防护用品效果评价、放射防护器材和含放射性产品检测）：
（1）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（2）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（3）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（4）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（5）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：（1）评价人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
（2）检测人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
（3）管理人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
其中经过培训取得资质的人数 人。
2006年10月1日至2007年9月30日期间人员参加培训 人次，其中国家级培训 人次，省市级培训 人次，机构内部培训 人次。
4.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否 5.评价工作质量控制体系运行情况： 是否编制评价方案 是 否 是否执行作业指导书 是 否 是否纳入质量控制体系 是 否
6.2006年10月1日至2007年9月30日期间技术服务工作开展情况： 建设项目职业病危害预评价项目数： 项（其中国家级项目 项、市级项目 项、区县级项目 项）
建设项目职业病危害控制效果评价项目数： 项（其中国家级项目 项、市级项目 项、区县级项目 项）
职业病危害因素检测与评价项目数： 项（具体开展项目情况填写附件2《开展职业病危害检测与评价工作情况统计表》）
化学品毒性鉴定项目数： 项（具体开展项目情况填写附件3《开展化学品毒性鉴定工作情况统计表》）
7.违法情节：
有无转让、出借资质证书或委托不具备相应资质的单位进行评价、检测的情节 有 无
有无使用不具备资格的人员从事评价、检测的情节 有 无 有无超出认证范围开展工作 有 无 超范围的具体项目名称： 等 项 8.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
二、职业健康检查机构
1.单位名称 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 2.是否取得职业健康检查资质：是 否
批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：本单位从事职业健康检查的医师数： 人
本单位取得职业病诊断资格的医师数： 人
外聘特殊专业人员数： 人
4.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否 5.工作质量控制体系运行情况：
职业健康检查项目是否完整 是 否 职业健康检查体检表医师签字是否符合要求 是 否 职业健康检查报告是否完整 是 否 6.2006年10月1日至2007年9月30日期间职业健康检查人数： 人（具体开展项目情况填写附件4《开展职业健康检查工作情况统计表》）
开展职业健康检查的企业涉及到的区县为： 7.发现职业禁忌证、疑似职业病人，向当地卫生行政部门报告：是 否 是否按年度汇总职业健康检查结果，报当地卫生行政部门：是 否 8.是否超范围（资质）开展职业健康检查工作： 是 否 超范围的具体项目名称： 等 项 9.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
三、职业病诊断机构
1.单位名称 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 2.是否取得职业病诊断资质：是 否
批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：本单位取得职业病诊断资格的医师数： 人 4.工作质量控制体系运行情况：
职业病诊断档案资料是否完整 是 否 职业病诊断证明书书写是否规范 是 否 5.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否
6.2006年10月1日至2007年9月30日期间职业病诊断的人数： 人（具体开展项目情况填写附件5《开展职业病诊断工作情况统计表》）
7.确诊职业病人的，是否按规定向当地卫生行政部门报告：是 否 8.是否按要求建立职业病诊断档案： 是 否 档案是否包含职业病诊断证明书 是 否 档案是否包含诊断过程记录 是 否 档案是否包含用人单位和劳动者提供的所有资料 是 否 档案是否包含临床检查和实验室检查结果 是 否 档案是否包含现场调查笔录及分析评价报告 是 否 9.是否超范围（资质）开展职业病诊断工作： 是 否 超范围的具体项目名称： 等 项 10.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
注：1.上述选择填写项目请在所选项目下面或后面划“√”。
2.资质类别“甲、乙、丙级”分别指建设项目职业病危害评价和化学品毒性鉴定资质，“丁级”仅指化学品毒性鉴定资质。
《学校卫生工作条例》落实情况自查表电话49870981、是否将健康教育纳入教学计划是□√否□2、健康教育课程设置方式必修课□选修课□ 专题讲座√3、近3年每年平均每学年开设......
建设工程项目安全施工措施自查表附：1.资质证书2.本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施3.经总监审查签字后的审批单4.安全生产监理规划及实施细则编制人：审核人：审......
**中心公共卫生工作自查表（一）纸质档案份，电子档案份，建档率完整率书写质量；（二）高血压建档份，随访份，体检份，录入率，质量，管理规范性；（三）糖尿病建档份，随访份，体检份，录入率，质量管理规范性；（四......
育才中心自查表一、基本情况:1、机构名称： 主要负责人： 地址 ： 联系电话：2、现有医生 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)；护士 名（其中取得资格 名）；其他卫......
附件五：合同自查表为提高工作效率，避免无效签字，合同报审前，各承办部门从包括但不限于以下条款自查：（一）合同各方法定名称。与公章保持一致。（二）合同编号填写完整。（如无，可暂缓填写）（三......
