学生饮用水情况自查表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“学校饮用水自查表”。
固镇县中小学、幼儿园学生生活饮用水
使用情况自查表
单位（盖章）：校（园）长：
电话：地址：
一、供水形式：（1）市政供水□（2）二次供水□
（3）自备水□（4）桶装水□
二、使用情况：
1、卫生许可证：有□无□
2、发证时间：有效期：
3、从事供、管水的人员数人
4、持有有效健康合格证和卫生知识培训合格证人数人
5、有无饮用水卫生管理制度有□无□
6、消毒设施有□无□
7、是否正常使用是□否□
8、蓄水设施是否定期清洗、消毒是□否□
9、有无消毒记录有□无□
10、消毒产品有无卫生许可批件有□无□
11、自备水水源周围30米是否有污染是□否□
12、是否进行水质检测是□否□
13、饮水方式：（1）开水□（2）桶装水□
（3）学生自备水□（4）其他□
14、如是桶装水，是否有索证资料（卫生质量检测报告）是□否□ 桶装水供货单位名称：地址：
法人代表：电话：
请把桶装水企业资质和卫生质量检测报告复印件交来。说明：小学以中心校为单位上报。
检查人：检查日期：年月日
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