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湘潭县人民政府办公室
关于印发湘潭县新型农村合作医疗实施
办法的通知
各乡镇人民政府，县直有关单位：
《湘潭县新型农村合作医疗实施办法》已经县人民政府同意。现印发给你们，请遵照执行。
二00八年十二月 日
湘潭县新型农村合作医疗实施办法
第一章
总则
第一条 为确保新型农村合作医疗制度顺利实施，根据国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）,卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发［2007］253号）和湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（湘合医组字［2008］4号），以及县委、县政府《关于开展新型农村合作医疗工作的通知》（潭发［2004］16号）等文件精神，结合我县前段新型农村合作医疗运行情况，制定本办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，兼顾基本医疗的农民医疗互助共济制度。
第三条 建立新农合制度的目的是弘扬互助共济精神，使农民享受到基本的医疗卫生服务，提高农民抗疾病风险的能力，切实解决农民因病致贫、返贫问题，促进农村经济发展和社会稳定，加速推进城乡一体化进程，全面促进农村小康社会建设。
第四条
新农合坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。以住院统筹为主，同步实施门诊统筹补偿。
第五条
突出我县中医中药特色，加强中医技术（如推拿、按摩、针灸、理疗）和中医药适宜技术在新农合中的运用，鼓励使用中草药，充分利用中草药疗效好、毒副作用小、价格低
廉的特点，中草药的补偿一般不予限制，将自制中成药纳入补偿范围，扩充中医医院和中医专科的定点范围，方便参合农民就医，发挥民族传统医学的积极作用。
第六条 凡从事新农合管理、服务的单位和个人，以及参合农民，必须遵守本办法。
第七条 新农合纳入乡镇、县直单位目标管理和党政干部绩效考核重要内容，纳入经济和社会发展总体规划。
第二章 组织领导与工作机构、职责
第八条 县新农合管理委员会（简称县合管委）由县长任主任，县人大、县政府、县政协分管负责人任副主任，县委办、政府办、卫生、财政、审计、民政、残联、监察、广电、农办、编制和发改等有关部门为成员单位，负责有关组织、领导、协调、管理监督、考核、奖惩等工作。县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“县合管办”）负责具体业务工作。各乡镇新农合管理委员会由乡镇长负总责，落实本辖区新农合工作的各项事宜；乡镇新农合管理站（简称合管站）按要求履行相关职责。新农合管理委员会要定期向同级人民代表大会汇报工作,主动接受监督。
第九条 县、乡镇人民政府成立由相关部门和人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的县、乡镇新农合监督委员会，定期检查、监督基金使用和管理情况，对处理实施过程中的违规行为进行监督。
第十条 县合管办的主要职责：
1、执行县合管委的决议、决定，负责新农合具体业务管理工作；
2、按照标准审核新农合定点医疗卫生机构，报县卫生局审批；
3、严格执行新农合基金财务管理制度和基金会计核算办法，按规定管理、使用新农合基金，确保基金安全和公平、公正、合理、有效使用；
4、审核、审批医疗费用补偿；
5、监督检查医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度情况，及时纠正和处理违规行为；
6、及时向社会公布新农合基金的收支情况，主动接受监督；
7、按照规定填写和上报各种统计报表；
8、定期向县合管委汇报新农合运行情况；
9、协调解决新农合实施过程中的问题。
第三章 新农合的参与
第十一条 凡户口属本县的农民，均可以以户为单位(家庭中农业户口成员必须全部参加)自愿参加新农合，但每人每年只能参加1份新农合，不得同时参加多份新农合或享受多份新农合待遇。按规定履行缴纳新农合基金及相关义务。
第十二条 农民（包括乡镇企业、民营企业以及社会团体的从业人员，国有企事业单位临时工、合同工和外出打工农民）参加新农合，以户为单位向户口所在村（居）委会缴纳应由个人负担的新农合基金，由村（居）委会造册登记，基金上缴县财政专户，经乡镇汇总录入信息后，制发《合作医疗证》，参合数据上报县合管办。县合管办根据各乡镇上缴农民个人缴费总数及参合人员汇总名册，确定各乡镇参加新农合的人数、户数。参合农民凭《合作医疗证》享受新农合政策。
已在县医保中心享受基本医疗保险的农村1至6级革命伤残军人不再参加和享受新农合制度。
第十三条 新农合以每年1月1日至12月31日为一个运行周期。申请参加新农合的农户，必须在12月20日前缴足家庭所有成员次年度新农合基金，办理参合手续，方可享受参合年度的新农合政策。运行周期内概不办理中途补、退手续。
第四章 基金的筹集与管理
第十四条 新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的多元筹资机制。
第十五条 新农合的基金来源：
1、农民以户为单位参加新农合家庭成员每年每人应缴的个人基金；
2、省、市、县三级政府财政按规定对参加新农合的农民每年每人配套的补助资金；
3、中央财政对参加新农合的农民每年每人安排的补助资金；
4、鼓励社会团体、集体经济组织和个人资助农民的新农合基金。
第十六条 各级财政的补助资金以实际参加新农合的人数为依据，逐级审核确定。
第十七条 新农合基金严格按照《湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》实行管理。县财政设立新农合基金专户，县合管办设立基金支出户，由国有商业银行代管储存。新农合基金按照“县办县管、专款专用、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则科学管理，严禁任何单位和个人挤占、拆借、贪污、挪用基金。
第十八条 各乡镇人民政府是组织动员农民参加新农合的责任单位。在县合管委组织下，农民的个人参合基金由乡镇财政所代收，出具财政部门统一印制的专用票据，并于每年12月30日以前统一上缴县新农合基金专户，实行专账管理。
第十九条 下列人员的个人参合基金，由县财政局等部门负责解决：
1、已发证且丧失劳动能力的残疾农民；
2、农村五保户、低保户。
以上人员由县财政局、县民政局、县残联核定，并于每年集中筹资前通知各乡镇，由乡镇告知其本人。于每年12月20日前将其个人参合基金一次性按实足额划拨到县新农合基金专户。
第五章 参合农民的权利、义务
第二十条 参合农民的权利：
1、有自愿参加新农合的权利；
2、享有规定的医疗卫生服务的权利；
3、享受规定的医疗费用补偿的权利；
4、有对新农合管理提出批评和建议的权利；
5、有对新农合基金使用和管理进行监督的权利；
6、县域内有按规定自主选择定点医疗机构和医生的权利。第二十一条 参合农民的义务：
1、遵守和维护新农合所有规章制度；
2、按时缴纳新农合基金；
3、积极配合参与新农合工作；
4、妥善保管《合作医疗证》和相关文书、就医与报销凭证；
5、检举、揭发破坏或干扰新农合制度和冒名顶替等违规违
纪行为。
第六章 新农合的补偿范围
第二十二条 新农合实行“住院统筹”（含住院分娩）＋“门诊统筹”（含动物咬伤门诊和重慢疾病门诊）的统筹补偿模式。
第二十三条 办理新农合费用补偿需符合以下条件：
1、参合农民在定点医疗机构治疗和特殊情况经批准后在其他医院住院治疗；
2、属于新农合补偿病种、用药目录和特殊检查范围；
3、参合农民到定点医疗机构住院或门诊治疗发生的医疗费用，使用药物在新型农村合作医疗住院和门诊基本用药目录以内，诊疗项目在本办法第二十九条规定以外的，均按规定享受新农合补偿。
第二十四条 补偿范围：
1、因病在定点医疗机构住院（48小时以上）的医疗费用；
2、凡符合计划生育政策的住院自然分娩，实行限额补偿；
3、在县疾病预防控制中心结核病门诊接受全程规范化治疗的肺结核（初治痰涂片阳性的）病人实行限额补偿；
4、因毒蛇咬伤凭门诊处方和发票补偿，实行限额补偿；
5、因被犬等动物咬伤在县内动物咬伤定点门诊（点）接受狂犬病疫苗等注射治疗，实行限额补偿；
6、参合农民因意外损伤住院治疗，在意外损伤事件中，本人无违规、违法行为，且无他方责任，无他方承担医药费用，由乡镇合管站调查核实，按照《湘潭县新型农村合作医疗住院统筹实施细则》的有关规定实行限额内的比例补偿；
7、参合农民普通疾病和重慢疾病在定点医疗机构门诊治
疗的医疗费用，按照《湘潭县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则（试行）》的规定享受门诊补偿；
8、参合农民住院当日在该院所发生的门诊费用，以及住院期间因本院条件所限，确需转上级医院检查所发生的检查费用，可以纳入本次住院费用计算，但应当设定自负比例。
第二十五条 补偿程序：
住院病人出院时，凭《合作医疗证》、户口本、本人身份证、参合患者审核表、汇总型清单或一日清单（没有采用计算机管理的医疗机构，必须提供手工填制的一日清单）、出院诊断书及发票（原件）等材料办理补偿手续。在定点的本市市级医院、市中心医院、县内县级医院出院后凭以上材料直接在医院兑付点办理补偿手续。在定点的省级医院、乡镇（中心）卫生院和市外非定点医院出院后，到户口所在乡镇合管站办理补偿手续。
补偿金额在6000元以上（含6000元）的补偿，由乡镇合管站和定点医院兑付点初步审核后，持汇总型清单或一日清单、出院诊断书及发票（原件）等材料报县合管办复核和审批，参合农民回户口所在乡镇合管站办理补偿。患者出院15个工作日内办完补偿手续。
参合农民普通疾病门诊治疗后直接在定点门诊医疗机构办理补偿手续；动物咬伤门诊治疗后到所在乡镇合管站和县疾控中心办理补偿手续，重慢疾病门诊治疗按照《湘潭县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则（试行）》的规定实行全年一次性补偿。
第二十六条 参合农民外出务工、走亲访友和就学过程中需在外地住院的，必须在住院3天内向县合管办报告相关情况，获同意在外地二级以上（含二级）医疗机构住院治疗的，出院后凭《合作医疗证》、户口本、本人身份证、参合患者审核表、汇总型清单或一日清单、出院小结、出院诊断书及发票（原件）等材料到乡镇合管站审核办理补偿手续，其补偿标准按照《湘潭县新型农村合作医疗住院统筹实施细则》执行。
第二十七条 参合农民可按规定自主选择县内定点医疗机构住院。县内定点医疗机构对本院无条件诊治的病人，应及时逐级转诊。如需转省、市级医院治疗的，由经治医生签出转诊意见，业务副院长同意后，方可转诊。
参合农民门诊治疗实行定点制度，可自主选择本乡镇内门诊定点医疗机构进行普通疾病门诊治疗，非定点医疗机构发生的门诊医疗费用，新农合不予补偿。
第二十八条 入院不足48小时而出院的留观病人医疗费用不予补偿（死亡和转院的除外）。
第七章 除外责任
第二十九条 下列情况属新农合除外责任：
1、伙食费、救护车、输血（不含急性失血性休克病人及Hb≤3g的重度贫血患者输血）、交通费、住宿费、陪护、会诊（不含院内会诊）、营养品、空调费、保温箱费、配镜等费用；
2、用于气功治疗的费用和各种磁疗、理疗用品费用，以及康复费用；
3、各种美容、残疾矫形、龋齿整复、镶配义齿、人工器官臵换、健美的费用；
4、打架斗殴、性病、酗酒、自残、自杀所发生的医疗费用；
5、有责任方交通等事故发生的治疗费用；
6、医疗事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用；
7、自行转诊所发生的医疗费用以及非急诊未在定点医疗机
构就医的费用；
8、高级病房住院费及超过普通病房的费用；
9、非特殊病例未在指定的医疗机构就诊、住院的医药费用，10、有冒名或挂名住院、配药等欺骗行为的；
11、因突发性的公共卫生事件、集体暴发性中毒事件、流行性传染病造成大面积人群患病所产生的应急医疗费用；
12、使用药物在《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》和《湘潭县新农合门诊统筹基本药品目录》以外的药品费用；
13、县新农合除外责任细则规定的情形；
14、县新农合《湘潭县新型农村合作医疗住院统筹实施细则》和《湘潭县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则（试行）》规定的其他不予补偿的项目。
第八章 医疗服务与管理
第三十条 县合管办负责对各乡镇（中心）卫生院、县直医疗机构及县外定点医院资格进行审定，现场验收，报县卫生 局审批和认定，由县卫生局与其签订服务协议。各自按协议履行职责，建立定点医院评估认定制度，定时进行考核评审，实行动态管理。
第三十一条 定点医疗机构的确定程序是，先由医疗机构提出申请，县合管办按照湘潭县新农合定点医疗机构设臵规划及评定标准审定，报县卫生局行文认定。
第三十二条 为促使定点医疗机构不断提高医疗服务质量，减轻参合农民住院治疗的经济负担，实行定点医疗机构年度服务质量考核制度和次均住院费用核定制度，以及自负药品费用占全部药品费用比例分级限定制度。服务质量考核细则和费用
核（限）定标准由县卫生局另行制定。
对新农合服务工作取得显著成绩的定点医疗机构和有突出贡献的工作人员给予表彰。
第三十三条 定点医疗机构必须成立新农合管理机构，明确专人负责，积极主动做好医疗服务管理工作，严格执行新农合的有关规定，制订和公布本单位落实新农合的管理办法、办事制度和收费标准等，接受群众监督。提高医务人员的素质和服务质量，切实为参合农民提供高疗效、低成本的医疗服务。
确因病情需要的自负或部分自负检查和药品，必须征得病人或家属同意并签字认可。
定点医疗机构必须建立和完善信息化管理系统，设立住院补偿兑付点，并承担垫付1个月的补偿资金作为质量保证金，实行报账后由县合管办审核审批的支付制度。乡镇（中心）卫生院在未开通直接兑付权限前，每年向县合管办缴纳规定数额的质量保证金。
第三十四条 定点医疗机构每年必须按照医疗业务量向县合管办缴纳一定的计算机网络维护费用。具体实施办法由县合管办另行制订。
第九章 基金监管
第三十五条 新农合监督委员会定期检查、监督新农合基金使用和管理情况，对处理实施过程中的违规行为进行监督。审计部门定期对新农合基金收支情况和管理情况进行审计。县合管办采取张榜公布等措施，按季公布新农合基金的补偿情况，乡镇合管站于每月10前按乡镇、村公示上月新农合基金的具体补偿情况，纳入政（村）务公开内容，确保新农合公开、公平、公正。
第三十六条 县合管办、乡镇合管站、各定点医疗机构要
向社会公布举报电话，设立举报箱，要对举报投诉作好详细记录，由专人负责调查处理，在15日内将调查处理情况书面告知举报人或投诉人，并逐级向县合管委报告。
第三十七条 建立和完善新农合信息管理系统。对新农合的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，及时发现和解决新农合运行中的问题，确保新农合的正常运行。
第十章 考核与奖惩
第三十八条 县新农合管理委员会负责全县新农合考核工作。建立新农合管理委员会联席会议制度和定期考核督查制度。联系各乡镇的县级领导和县直单位要把新农合工作纳入联系工作的重要内容，县人民政府与各乡镇、县直单位签订新农合目标管理责任状，确保各项工作落到实处。对工作任务完成好的单位和有突出贡献的人员给予表彰奖励。对考核不达标的单位和个人，要严肃追究领导责任，并给予通报批评，取消评先、评优和晋级资格；对无尽违规征缴、管理和使用新农合基金的单位和个人，情节严重并构成犯罪的，移交司法机关处理。
第三十九条 经办机构工作人员有下列情形之一者，根据情节、影响、损失的程度，给予戒勉谈话、定为年度考核不合格（不称职）、作分流或辞退处理；构成犯罪的，移交司法机构处理。
1、因工作不负责任，玩忽职守,导致新农合运行受阻的；
2、不按政策规定和操作规程办事，影响新农合运行秩序的；
3、贪污、挪用、挤占、截留、瞒报虚报新农合基金的；
4、有意拖延补偿兑付向病人索取好处的；
5、套用、转借新农合预拨基金的；
6、为他人提供虚假证据或知情不报的；
7、擅自更改标准,提高或降低补偿比例的；
8、有其他违规违纪行为的。
第四十条 定点医疗机构有下列行为之一者，视情节轻重给予通报批评，并收取5至10倍的违约金;对限期整改无效的单位，取消其新农合定点医疗机构资格；对违规违纪的当事人除收取违约金外，视情节给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、不按新农合规定将非新农合项目或费用纳入补偿范围内进行补偿的；
2、不严格执行新农合基本诊疗目录、用药目录，提高收费标准乱收费、超范围检查，乱开处方、医嘱、自负检查项目和自负药品使用不履行病人或亲属签字同意手续的；
4、不坚持出入院标准，将不符合住院指征的病人收住院治疗或故意延长病人住院时间增加新农合基金支出的，或采用病人挂床住院、做假病历、分段计账等方式套取新农合基金的；
5、违反定点医疗机构三统一管理制度的。
第四十一条 参加新农合的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，分别给予批评，取消其当年享受新农合资格等处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、将本人《合作医疗证》转借给他人使用的；
2、开虚假医疗费收据、处方、借用他人《合作医疗证》等，重领、冒领新农合补偿的；
3、因本人不遵守新农合政策规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
4、私自涂改《合作医疗证》、医疗费用发票、收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、强行要求医护人员弄虚作假 的；
5、其它违反新农合管理规定的行为。
第十一章 附 则
第四十二条 本办法经县人民政府批准后实施，由县人民政府办公室印发，县合管办负责解释。
第四十三条 本办法自2009年1月1日起实施，潭政办发［2006］28号文件同时废止。《湘潭县新型农村合作医疗住院统筹实施细则》和《湘潭县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则（试行）》另行制定。
抄送：县委办，县人大常委办，县政协办，县人武部，县人民法院，县人民检察院
湘潭县人民政府办公室 2008年12月 日印发
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