入住重症监护病房(ICU)知情同意书_重症监护病房icu

其他范文 时间:2020-02-27 12:20:07 收藏本文下载本文
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入住重症监护病房(ICU)知情同意书

住院号:

姓名性别年龄科别病室床号

临床诊断

目前患者病情危重,需进入重症监护病房(ICU)进行抢救或密切监护。医护人员将根据患者的病情需要进行多种抢救质量,在抢救治疗过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目,包括:气管插管及机械通气治疗;纤维支气管镜检查及治疗;动脉穿刺置管及有创动脉压检测;持续镇静、镇痛治疗;心外按压和电除颤等。

ICU是高投入的诊疗区,配有持续心电、血压、氧饱和监护仪,呼吸机,监控中心,透析仪器等贵重仪器及高级设施,并且配有护士专人看护,所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案,合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行,请及时交纳有关费用。

有创操作的潜在风险和对策:

如下有创操作可能发生一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方式根据不同患者的情况略有所不同。凡进行以下有创操作前,须签署相关操作同意书。

1.任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生不良反应,在此列出,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.有创操作可能发生的风险:

(1)气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症:

1刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2口腔局部损伤和牙齿脱落;3咽部感染、○○○喉头水

4气管软骨脱位;○5误吸、肺部感染和肺不张;○6粘液栓、痰栓等引起急性肿及声带损伤;○

7误入食道;○8插管失败;○9呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染;○10呼吸机气道阻塞;○

11循环功能障碍;○12呼吸功能衰竭继续加重;○13病人需要约束治疗;○14皮下气肿、纵依赖;○

15气管食管瘘;○16其他不可预见的意外。膈气肿;○

(2)纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症:

1麻醉意外;○2喉头水肿,痉挛,窒息;○3咯血;○4肺部感染扩散;○5支气管痉挛,呼○

6气胸;○7加重缺氧;○8严重心律失常,心搏骤停;○9血压升高,脑血管意外;○10吸骤停;○

11其他不可预见的意外。气管插管意外脱出;○

(3)动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症:

1麻醉意外;○2出血,局部血肿;○3感染;○4血栓形成;○5神经损伤;○6动脉供血区缺○

7操作失败;○8其他不可预见的意外。血致局部坏死;○

(4)持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症:

1呼吸循环抑制;○2恶心呕吐;○3镇痛不全;○4苏醒延迟;○5谵妄;○6其他不可预见的○

意外。

(5)血液透析治疗可能引起的意外及并发症:

血液动力学不稳定;凝血功能障碍,红细胞及血小板破坏;出血,如脑出血、有创伤口出血、血肿等;感染:包括局部穿刺部位感染及血行性感染;气栓、血栓;管路、11其他难以预料滤器破损;过敏;低体温;营养物质丢失;失衡综合征(脑病);○的意外

(6)心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症:

1肋骨骨折;○2气胸、血胸、软组织损伤;○3电灼伤;○4心肌损伤;○5除颤无效。○

(7)在有创操作中医师可以根据患者的病情对预定的有创操作方案做出iaoz,经法定代理人签字同意后实施。

(8)有创操作需要多位医务人员共同进行。

(9)有创操作无法达到100%成功。

(10)授权医师对有创操作中切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

(11)其他:

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解,同意接受入住重症监护病房(ICU),并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名

与患者本人关系

月 日时

医师签名上级医生签名谈话地点月 日时

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