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自费诊疗项目、药品、材料使用知情同意书
尊敬的患者：
欢迎来到我院就医,我院将竭诚为您服务,让您清清楚楚就医,明明白白消费。
新农合患者：根据《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付100%。
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：1、2、3、4、5、6。
（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入新型农村合作医疗使用目录，且暂无其他药品（诊疗项目、医用材料）可替代。
（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在新型农村合作医疗住院病人报销范围内，须住院病人自理。
（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。
（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。
被告知患者（或家属）签字：
日期：
****年**月**日
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成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）胸腔穿刺术诊疗知情同意书姓名：＿＿＿ 性别：＿＿ 年龄：＿＿岁 科室：＿＿ 床号：＿＿ 住院号：＿＿＿＿ 诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病员目前存在的重要情况或特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在......
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