使用内置医用耗材知情同意书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医用耗材使用”。
使用内置医用耗材知情同意书
住院号：
姓名性别年龄科别病室床号
医保类别：省医保市医保工伤医保外地医保其他医保自费诊断
拟行手术
拟使用内置材料名称
单价数量预计总费用元左右 生产公司名称进口 合资国产 材料来源由医院采购 患方自行采购
声明：
1.由医院相关部门购于上述公司内置医用耗材，医院已审查该公司具有相应资质。如果您在使用过程中出现材料质量问题，医院与该公司联系，由公司承担责任。
2.患方自行采购的内置医用耗材，患方已审查该公司具有相应资质，并向医师指示。如果在使用过程中出现材料质量问题，患方与该公司联系，由该公司承担责任。
3.手术中情况可能与术前估计有变化，医师可根据实际情况，征得法定代理人签字同意后选择最合适的内置医用耗材材料及数量。
4.特殊情况说明：
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该内置医用耗材，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医生签名
谈话地点
月 日时月 日时
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