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二级医院评审培训内容 第一章 医院功能任务（管理）
1.4.2.1 【C】8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P9
1.4.3.2（★）【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。P10
1.4.4.1【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应
急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。P10 【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。P10 【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。P10
1.4.4.2【C】4.员工都应知晓停电时的对策程序。P10 1.6.4.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P15
第二章 医院服务（管理）
2.1.2.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P17 2.1.2.1【C】5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。P17
2.1.3.1【C】2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。P17 2.2.3.2【B】符合“C”，并
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流 程。P20 2.3.1.1【C】2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。P21
2.3.1.2【C】7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。P21
2.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。P21
2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。P21
2.3.2.1【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。P22 2.3.2.2【C】4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P23 2.3.3.1【C】3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。P23
2.3.3.2【B】符合“C”，并 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。P23 2.3.4.2（★）【C】3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。P24 2.3.4.3【C】3.相关科室与人员均能知晓与遵循。P24
2.3.5.2【C】2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实
施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确 使用急诊科内的各种抢救设备。P25
2.3.6.1【C】3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
【B】符合“C”，并
3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。P26
2.4.1.1【B】符合“C”，并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。P27
2.4.2.1【C】3.相关人员均知晓，并能履职。P27
2.4.3.1【C】2.相关人员知晓其制度与流程。P28
2.4.4.1【C】4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。P28 2.5.1.1【C】4.相关人员熟悉并遵循上述制度。P29
2.6.1.1【C】3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。P30 2.6.2.1【C】2.相关人员熟悉并遵循上述要求。P30
2.6.4.1【C】3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。P31 2.6.5.1【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循。相关医务人员能够知晓并遵循。P31
相关医务人员能
够知晓并遵循。P31
2.7.1.2【C】3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。P32
2.7.4.1【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。P33 【B】符合“C”，并
开展典型案例教育。【A】符合“B”，并
有培训效果评价。
2.8.1.1【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。P34 2.8.6.1【C】2.开展相关的培训与教育。P35
第三章 患者安全（护理）
3.1.2.1（★）【C】3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。P36 3.2.3.1【C】4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。P38 3.4.2.1（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。P42
3.5.1.1【C】3.相关员工知晓管理要求，并遵循。P43（药学）
3.5.1.2【C】3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。P43（药学）
3.6.1.1【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。P45
3.7.1.1【C】6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。P46 3.7.2.1【B】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。P46 3.8.2.1【C】2.护士掌握操作规范。P47
3.9.1.1（★）【C】2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
【B】符合“C”，并
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。P48
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.1.1.1【C】5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。4.2.1.2【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
4.2.2.2【C】2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
4.2.2.3【C】2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
4.2.3.1【C】2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
【B】符合“C”，并
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。基”考核合格率≥95%。
4.2.4.2【C】3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。4.2.4.3【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。【B】符合“C”，并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并
1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4.2.5.1【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
4.2.5.2【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【B】符合“C”，并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”，并
培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
4.3.3.1【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。4.3.4.1【B】符合“C”，并
2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
4.3.5.1（★）【B】符合“C”，并
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
4.4.2.1【C】4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程
在岗人员参加“三4.5.1.1【C】3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
4.5.2.1【C】3.对医务人员进行相关培训与教育。4.5.6.1【C】4.进行质量与安全管理培训与教育。
4.5.6.3【C】3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。4.5.6.4【B】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
4.5.7.3【C】3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.6.1.1【C】（3）手术医师知晓率100%。4.6.1.2【C】2.手术医师知晓率100%。
4.6.2.1【C】4.对相关岗位人员进行培训。
4.6.3.1【C】4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.6.4.1【C】3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培训。训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。3.相关人员知晓上述制度和流程。4.6.5.1【C】3.对相关人员进行培训。
4.相关人员知晓并执行上述制度与规范4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。上述制度与规范。
4.6.6.1【C】3.相关人员知晓上述规定。
4.6.6.2【C】3.相关人员知晓上述制度及流程。4.6.7.1【C】2.相关人员知晓上述制度与流程。4.6.7.2【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。4.6.8.1【C】6.进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.3（★）【C】4.对临床手术科室医师与护士培训。4.7.1.1【C】4.麻醉医师知晓率100%。4.7.1.2【C】2.麻醉医师均能知晓
4.7.1.3【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
苏流程。4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。人员知晓本岗位的履职要求。
4.7.4.2【C】2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。4.7.5.1【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
4.7.6.1【C】2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
4.7.7.1【C】5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
4.7.8.2【C】2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严
4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关4.相关人员知晓并执行
3.相关人员知晓
上述制度和流程。
4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培格遵循。
【B】符合“C”，并
2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并
培训覆盖率高，培训效果明显。培训覆盖率高，培训效果明显。
培训覆盖率高，培训
效果明显。
4.8.1.2【C】3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.2.1（★）【C】6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
4.8.3.1【C】2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
【A】符合“B”，3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【A】符合“B”，并
并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
4.8.3.3.【C】2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
【B】符合“C”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
熟练掌握心
肺复苏指南的操作技能。
4.9.1.1【C】5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
4.9.2.1【C】2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。
4.9.2.2【C】2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【A】符合“B”，并
根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。4.9.3.1【A】符合“B”，并
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
4.9.4.1【C】4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。4.9.5.1【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。（4）职业暴露的预防和处理等。
【A】符合“B”，并
2.传染病处置流程知晓率≥95%。
4.10.2.1【C】3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
（4）职业暴露的预
防和处理等。4.10.2.3【C】2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.3.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.4.1【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.11.2.2【C】3.对相关人员有上述内容培训与考核。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。上述内容，并能遵循。
4.11.2.3【C】5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。4.11.3.1【C】5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。4.11.4.1【C】2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。4.12.4.1【C】2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
【B】符合“C”，并
1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2.相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。
4.14.3.6【C】9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
4.14.5.2【C】3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。【B】符合“C”，并
（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
4.14.5.7（★）【C】3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
【B】符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。4.14.8.1【B】符合“C”，并 4.14.8.1【B】符合“C”，并
1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
4.15.2.1【C】4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.2.3【C】5.对相关人员进行培训。4.15.2.4【A】符合“B”，并
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。4.15.2.5【C】2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
【B】符合“C”，并
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
4.15.2.9【C】5.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
4.15.3.2【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
4.15.6.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.6.2【C】5.对临床相关人员进行定期培训。
4.相关人员均熟知4.16.2.1【B】符合“C”，并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。相关人员知晓并履行本岗位工作职责。岗位工作职责。
4.16.6.1【C】7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。
8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。岗位相关制度与流程。
4.16.6.3【A】符合“B”，并
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
4.17.1.3【B】符合“C”，并
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
4.17.4.2【A】符合“B”，2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.4.2【A】符合“B”，并
并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。【B】符合“C”，并
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
4.17.4.3【C】3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。4.18.1.1【C】3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
【A】符合“B”，并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
4.18.1.2【C】2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
4.18.2.1【C】2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。4.18.3.1【C】1.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
4.18.3.2【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。4.18.4.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.18.5.3【C】（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
4.18.5.5（★）【C】3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。职要求。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
4.18.6.1【A】符合“B”，并
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
4.18.7.1【B】符合“C”，并
4.相关人员知晓本岗位的履
8.相关人员知晓本相关
人员知晓并履行本医务人员熟悉并执行该规定。医务人员熟悉并执行该规定。
医务人员熟悉并执行该
规定。
4.19.1.2【C】3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.19.3.3【C】5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。4.19.4.1【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
4.19.5.3【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培，相关资料可查询。
4.19.6.1【C】4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。4.19.6.3【C】3.相关手术人员均知晓并执行。
4.19.7.1【C】2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
4.19.7.3【C】3.相关人员知晓相关规范并执行。
4.20.2.1【C】2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。4.20.2.2【C】3.病历书写规范，有培训与教育。
4.20.2.3【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。
4.21.1.2【C】2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。
4.21.2.1【C】2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。4.21.2.3【B】符合“C”，并
相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。4.21.5.2【C】3.相关人员知晓履职要求。
4.21.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。4.22.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.2.1【C】（4）所有人员经过岗前培训。
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.3.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.3.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.22.4.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
训，相关资料可查询4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.2【C】6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.3【C】3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部
相关人员知晓
本岗位的履职要求。
4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。
4.23.1.2【C】3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【A】符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
4.23.2.1【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。4.23.2.5【C】2.相关人员知晓岗位职责。4.23.3.1【B】符合“C”，并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
4.23.4.1【C】4.有病历书写的相关培训与训练计划。
【B】符合“C”，并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
有实施培训与训练的完整记录、考核资料【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
4.23.4.2【C】2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。4.23.5.1【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
4.23.5.3【C】2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.1.2【C】2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。5.1.3.1【C】2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。5.1.4.1【C】2.相关人员知晓上述内容并履行职责。5.1.4.2【C】3.相关护士掌握上述内容并执行。
5.1.4.3【C】2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
【B】符合“C”，并 2.相关人员均知晓，执行到位。
5.1.4.4【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。2.护士知晓修订后的相关制度。5.1.4.5【C】2.护士掌握相关护理管理制度。
5.2.1.1【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。5.2.1.2.【C】2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。5.2.1.3【C】3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。5.2.1.5【C】3.护士均知晓。5.2.2.2【B】符合“C”，并
2.对储备人员有培训、考核。
5.3.1.1【C】2.护士掌握分级护理的内容。5.3.2.1【C】2.开展相关培训和教育。
2.护士知晓修订后的相关制度。5.3.3.1（★）【C】5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。5.3.5.1【C】2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
4.护士掌握上述相关的理论与技能。
5.3.5.2【C】3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。5.3.7.1【C】4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.3.9.1【C】2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。5.3.10.1【C】2.护士知晓主要内容。
5.3.12.1【C】3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
5.4.2.1【C】2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。5.4.3.1【B】符合“C”，并
2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。
5.4.5.1【C】2.有护理技术操作培训计划并落实到位。5.4.6.1【C】3.相关岗位护士均知晓。
5.5.1.1【C】3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。5.5.1.2【C】2.有手术室各级各类人员的相关培训。
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
5.5.1.3【C】8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
5.5.1.4【C】8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。5.5.2.1【C】5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。5.5.2.2【C】3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。5.5.2.5【B】符合“C”，并
对岗位培训有考核及效果评价。对岗位培训有考核及效果评价。
对岗位培训有考核及
效果评价。
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。5.5.3.1.【C】2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
5.5.3.1.【C】2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
5.5.3.2【C】1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
【B】符合“C”，并
护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。
5.5.3.3【C】1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
2.有新生儿安全管理制度，有培训。5.5.3.4.【C】1.有医务人员手卫生规范的培训。
3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。
第六章 医院管理
6.1.2.2【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【B】2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。【A】1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。6.1.5.1【C】3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】1.各部门和员工相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
6.2.1.2★【B】1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。6.2.2.1【B】组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
6.2.2.2【A】管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。6.2.2.3【C】3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
6.2.4.1【C】1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规，管理知识教育与技能培训。
2.相关管理人员接受培训人数不少于80%没人每年不少于12个学时。
6.3.1.1【B】医院的宗旨、愿景和目标及功能与任务管理知晓率≥80%。6.3.2.1【B】3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
【A】2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
6.4.1.1【B】1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。6.4.3.2【C】2.相关住院医师均知晓。
6.5.5.2【B】专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20个学时。6.6.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。
【B】1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后的财务管理制度有培训的 记录。
6.6.1.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】2.有人员业务培训计划和执行记录。
6.6.8.1【A】相关人员知晓医院分配方案。
6.7.4.2【C】有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。6.8.1.1【C】2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。6.8.3.1【C】医院相关监管人员应知晓视频安全相关法律法规和食品卫生知识。6.8.3.2【C】3.相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。
6.8.3.3【C】相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
6.8.4.1【C】3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。6.8.4.2【C】2.工作人员经过相关培训合格。6.8.5.1【C】4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】安全保卫人员经过相应的技能培训。
6.8.5.2【C】
2、相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
6.8.7.1★【C】2.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全员职工的消防安全教育。
【B】2.全员职工熟悉相仿安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警，初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
6.8.7.2【B】1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。6.8.8.1【B】定期参加或举办相关教育培训活动。
6.9.9.1【B】职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。6.9.2.1【C】2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格后方可上岗操作。
【B】对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【A】有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
6.9.4.1【C】5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。6.9.4.2【C】3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。6.9.4.3【C】2.特殊装备操作人员定期自查和检测，具有相应的上岗资格。
【A】有根据自查和检测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。
6.9.5.1【C】2.医疗设备操作人员经过相应的设备操作培训。
3.医疗装备部门为临床合格使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。6.9.6.3【C】3.义务人员知晓医学装备应急管理与替代程序。
6.9.8.1【C】相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。【A】根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。
6.10.1.1【C】3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度，岗位职责，处理程序。
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