医院等级评审中病历质控重点与持续改进（材料）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病历质控核心重点提示”。
医院等级评审中病历质控重点与持续改进
医院等级评审是对各级医院功能任务、医疗质量、运营效率、服务能力 和管理水平的综合评价。是衡量医院 综合实力与整体水平的有效手段。通 过等级评审，可极大地促进医院的规 范化建设和内涵建设.全面提升诊疗、服务和管理水平，保障医院可持续发展。病历文书是医疗工作的集中体现，总结等级评审中病历管理，可以深 入认识医疗工作质控重点，促进医院 建设全面发展„。
1病历质量指标体系的意义与内涵
病历客观记录了患者诊疗全程在评审中.通过审查大量病历获得评价和验证各项指标的客观依据。
1.1病历基本标准
共八个项目，其中五项涉及病历内容与病案质量，实行单项一票否决，是进入三级医院的基准线。
1.1.1依法执业
要求各类卫生技术人员必须注册和具有执业资格证书，执业人员姓名与病历文书签名应对应。
1.1.2学科技术与人才队伍建设
要求临床医师专业技术结构满足“三级检诊”，这不仅是保障医疗技术水平与 安全行医的基础.也是人力资源合理 配置的根本要求。
1.1.3医院运营效率
包括持续优化医疗服务系统与流程.平均住院日不高于14 d。
1.1.4信息化建设要求医院必须有 医生工作站、护士工作站、HIS系统、LIS系统等，运行正常，相关数据、统计报表自动生成。数据来源与统计结果一致。调取现架病历与归档病案进行数据统计。
1.1.5社会公益性
规范医师处方行为、确保基本药物得到优先合理使用、严格控制医药费用不合理增长，开展 健康教育并落实到位等。1.2病历评价标准评价标准中，涉及病历与病案有4个方面48个条目，其中36项核心指标中20项涉及病历与病案。
1.2.1 医院管理
通过检查出院病历及结算清单，核对化验单是否完整，评价医院卫生经济管理是否规范。通过检查三级以上手术病历.看操作人员是否与授权对应。通过查科间会诊病 历，核实会诊人员资质是否符合要求。通过随机抽查出院病历，看合理检查、用药、用血、诊疗知情同意情况，考核 医疗技术管理是否符合规范。通过查 手术和介入诊疗病历，看围手术期抗 菌药使用情况。评价医院感染管理是否到位。
1.2.2 医疗质量管理与持续改进 以下内容必须与实际对应，在病历中有 相应记载。(1)住院诊疗管理:术前或 介入操作前讨论.主任或上级医生必 须参加并起到把关作用:对出院病人 的“出院医嘱”及指导意见必须规范。(2)手术管理:重点是查“手术知情同 意书”和“冰冻病理知情同意书”签署 情况.手术安全核查与手术风险评估 落实情况;术后病程、医嘱、特殊药品 使用、生命体征监测和康复计划完善 情况:骨关节脊柱等大型高危手术患 者，还要重点看深静脉血栓、肺栓塞风 险评估与预防情况。(3)麻醉管理:麻 醉病历必须有术前访视、风险评估、麻 醉方案、知情同意、麻醉前讨论，还要 核对麻醉记录单与麻醉计划的一致 性。麻醉效果评定记录，术后访视、镇 痛治疗过程及疗效均应记录在病历 中。(4)临床路径病历:各种表单及知 情同意签署和变异退出路径记录要完 整.以此评价临床路径与单病种质量 管理与持续改进情况。(5)重症医学管 理:人住伤病员应符合收治标准，实行 APACHE评分，病历中要有评分表，15 分以上的应在30%以上:重症疑难伤 病员病历应有多学科联合查房、病例 讨论，专科诊疗支持记录。(6)中医管 理:中医现架病历应有辨证分析、辨证 2407 ・ 医院管理・ 施治记录。(7)康复治疗管理:现架病 历应有康复评估和针对性指导意见: 脑卒中和骨伤患者病历中应有康复计 划、对训练过程与效果的连续评估:康 复会诊病历应有康复医师会诊意见及 共同商定的治疗医嘱。(8)疼痛治疗管 理:住院病历应有治疗后追踪管理记 录，止痛或镇痛前应签署知情同意书;术后镇痛护理记录中应有相关内容。(9)药事和药物使用管理:通过查看在 院病历看抗菌药合理使用情况。(10)输血管理:输血病例有输血前指征和 效果评估:住院患者输血指征应高于 90%;输血病历首页应该填写完整，知 情同意书、病程记录、输血相关资料齐 全规范[3]。(11)介入诊疗管理:要有介 入方案、知情同意书和器材识别标志 记录等。(12)临床营养管理:危重、大 手术患者病历应有营养评估记录、会 诊记录及营养支持方案。(13)放射治 疗管理:重点是把握诊断依据和适应 证，在院病历要根据病情放疗计划及 时调整、签署知情情意书。
1.2.3伤病员安全管理
包括手术与有创操作安全核查制度、伤病员身份识别制度、特殊情况下伤病员与医务 人员有效沟通机制等，都需要通过抽 查病历来进行考核，如:手术及麻醉 “知情同意书”，“安全核查表”，“手术 部位标示记录”等。另外。还通过查在 院病历的临时医嘱时间和落实时间。以及死亡病历抢救医嘱补记时限.评 价核心医疗制度落实情况。通过查病 历记录了解医生接获危急值报告后是 否核对、处理，这是评价临床危急值报 告制度及安全管理制度落实情况的重 要依据。
1.2.4医院服务
包括医保管理、转诊转科、收费核算及服务流程、健康管理等，都需要通过抽查病历来考核。如:通过查医保病历目录外用药、诊疗项目《知情同意书》签署情况评价医院 基本医疗服务保障水平。通过查转科 病历中“转科记录”是否规范，出院病 历“出院小结”中是否有健康教育内万方数据 2408 容.了解住院转诊转科服务流程管理 情况。通过查病案中各种特殊情况的 《知情同意书》是否齐全了解伤病员的 合法权益是否得到保障。
2促进病历质量持续改进的方法
针对病历质控重点与难点，以 “PDCA循环”管理方法，分阶段地对病 历病案进行专项整治。
2.1计划与培训
成立医院病案管理委员会.科室成立病案质控小组，组织全体医务人员参加院级或科级培训，学习考核《医疗核心制度》，学习掌握 “评审标准”。完善规章制度，尤其对评 审细则中新增项目，如麻醉与疼痛治 疗、康复治疗、临床营养、多学科联合 查房等，制定规范，形成共识。手术与介入诊疗病历要重点关注手术授权与 分级管理制度、报告与审批、术前讨 论、安全核查等。要求各科室修订单病 种诊疗常规。制作模版与表格嵌入医 生工作站，使各项制度与规定都能够 在病历中体现出来。
2.2督查与改进
各级人员根据病历四级审查分工，严格按照《全国病案管 理专业委员会标准》，对照评审标准逐 份检查。督查中发现，医生对于《病历 书写基本规范》比较熟悉，执行较好，而对于评审新要求把握不够„。如:服 务类指标，包括患者知情权、接受健康 教育的权利、康复计划、患者满意度与 随访;安全类指标。包括围手术期安全 管理与风险评估、大型手术术后并发 症预防、输血管理、临床危急值管理、抗生素合理使用;卫生经济管理方面，如合理诊疗、选材、收费知情等，有些 不能从病历中体现出来。针对这些弱 项.通过反复组织科室质控小组成员 培训学习，指导临床医生书写到位。
2.3反馈与控制
组织病历实时抽查。定期点评，归纳问题，分析原因，制定整改措施，及时反馈到科室和个人，监控落实情况。对一些反复出现、难以 解决的问题。组织专家研究探讨深层次 原因，究竟是工作习惯、态度问题，还是 工作流程、技术问题，找出解决办法，提 交下一个PDCA循环中去解决。充分利 用信息化手段加强管理.通过软件配 置、增加模板设计、拓展医生工作站功 能以优化工作流程、使用质控平台进行 针对性监控与干预、设置自动提醒、警 告、阻拦等功能，确保各种记录的及时 性、用药合理性、诊疗费规范性。2.4完善与提高
通过反复强化培 训、讲评与整改，配合运用信息化监控 手段，病历质量有了显著提高。医务人 员对各种制度、规定、技术要求等，由 最初的强制执行逐渐转变为自觉行 为.科室管理更规范。安全隐患减少.工作流程更顺畅，医疗质量有保证，工作效率大大提高，专家骨干得以把更 多的精力投入到科研教学和技术钻研 上.同时优质病历对于教学和科研的 价值也更高.带动了医、教、研工作全 面提升。
3结语
病历质量是医疗质量建设的核心工作之一[5]。按照医院等级评审标准，加强质控重点环节、重点内容监控，不 断推进病历质量持续改进，是提升医 院内涵质量的有效方式，也是推动医 院全面发展的必要手段。
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