第1篇：病历书写质控管理持续改进措施
关于成立医院病案管理委员会的通知
各科室：
为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。
一、委员会人员组成 主 任：罗建国
副主任：万秋平罗 勇 董 渝 姜运生 吴元峥 委 员：刘海民 何 建 黄 慧 何情元 方陈英 雷 静
陈 维 黄建兰 刘星星 孙李娇 翁云霞 熊文轩 徐 成 余 芳 陈江涛 李兵红
二、委员会职责
1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。
2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。
3、督促检查病案管理制度的执行情况。
4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。
5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。
清江医院病历书写质控管理方案
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
（一）病历书写的作用
是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够
（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够
二、病历书写质控的流程管理
（一）医院建立三级病历质量管理体系。
第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
（二）明确各级质控组织的职能
各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
（三）明确病历质控内容及标准
检查标准的法律依据
1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、《医疗机构病历管理规定》
3、《中华人民共和国执业医师法》
4、《医疗机构管理条例》
5、《医疗事故处理条例》 质控内容
（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
（四）明确评价标准及奖惩措施
1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》
2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。
3、病历评比结果公示
医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。
2015年1月16日
第2篇：病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
二、病历书写质控理念的改变
1、终末质控向环节质控转变。
2、事后控制向预先控制转变。
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。
4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。
三、病历书写质控目标
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。
四、病历书写质控与持续改进
（一）目前病历质控工作中存在的问题：
1、重视形式，忽视内涵 ；重视签字，忽视沟通 ；重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
2、评价标准不统一，格式不规范。
3、医院、科室领导重视力度不够。
4、病历质控人员不足、素质不
一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差。
5、培训教育方法单一。
6、医务人员对病历书写要求掌握不够。
7、病历质量监控流程不规范。
8、相应的奖惩措施配套不到位，造成检查效果不理想。
（二）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
1、及时性：未按规定时限完成。
2、病历资料不完整。
3、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确。
4、知情同意书缺失或不规范。
（三）病案质控小组进行原因分析
1、缺乏认识
2、病历书写能力欠缺。
3、犯错误成本低。
4、科室重视不够。
5、质控措施不到位。
（四）制定持续改进措施及实施方案
1、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如手术较多科室、跨科室的诊断治疗等。
2、加大培训力度，制订相应可行的培训计划，改进培训方式。
3、完善院科三级病历质控管理体系。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；
5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
五、病历书写质控的流程管理
（一）建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：各科室质控小组。
第二级：护理部及病案室（病历质量评价小组）。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任。
（二）明确各级质控组织的职能
临床各科室质控小组对本科室所有病历进行质量检查，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。
护理部及病案室（病历质量评价小组）负责对所有出院病历进行质控。
病历质量管理委员会负责定期对出院病历的20%进行系统、全面的考核，并对考核结果做出汇总、分析、提出改进措施。
（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
1、明确检查标准的法律依据：《中医病历书写基本规范》、《中医住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规 定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》
2、把握检查的重点和难点：（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
3、立足工作实际、突出医院中医特色
4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
（四）建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。明确评价奖惩措施，及时与科室进行反馈，每月有整改报告及措施。
岚皋县中医院病案室
第3篇：病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改进措施
一、重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。
（二）病历书写的作用
是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目
第4篇：病历书写质控管理持续改进措施
南昌县中医院
病历书写质控管理持续改进措施
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
（二）病历书写的作用
是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前
第5篇：病历书写质控管理持续改进措施
中医医院
病历书写质控管理持续改进措施
今年是我院迎接二级中医院评审的关键年，病历质量是一个关键点，要以二级医院评审要求为标准，不断改进病历质量。
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
（二）病历书写的作用
是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为
