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2012年医疗质量管理综合督导检查通报会
会议记录
2012年12月26日上午，市卫生局医疗质量万里行、三好一满意、抗菌药物专项治理、优质护理检查专家组陈登伟一行来我院进行医疗质量管理综合督导检查。14:30召开“通报会”，通报会内容如下：
一、医疗质量组（专家：合川医务科科长胡道荣）
工作亮点：1.制度健全、核心制度认真落实。2.医疗质量有监管、分析、整改。
不足及建议：1.建议核心制度的培训，常抓不懈。2.三级医师制度：主治医师查房不能自己写自己的查房记录；术前讨论记录中：发言人应从低年资到高年资。
二、质控组（专家：合川质控科科长刘勇）
工作亮点：1.交接班记录本清晰，简洁。2.呼吸内科：抗菌药物使用强度去年到今年持续下强，并用柱状图表示出来，清晰易见。3.对口支援情况：上级行政主管部门文件、落实、影像资料都有。
不足及建议：1.病历讨论记录本，缺参加人员手签名，未显示讨论者的技术职称。2.各区县医疗质控中心未开展（合川也未开展），需要通过卫生局牵头。3.临床路径：无病历，需进一步加强。5.卷宗归档分类：应分组织体系，评价体系、整改体系。目录建议写进去。6.质量控制：职能部门、临床一线每一项工作都按PDCA建立一个环，然后一个一个环解决。
三、三好一满意(医德好方面：黄光媛)工作亮点：1.领导重视，开展扎实。2.充分利用媒体广泛宣传。3.好人好事以文件形式下发，与绩效挂钩。4.整改措施有力；医德好方面：执行力度较大。5.开展了门急诊满意度调查，出院病人回访等工作。
不足之处：1.资料归档有待进一步加强。2.三好一满意月报表，未及时提供。3.回访工作：方式有待改进。
四、三好一满意（服务好方面：龙伟）
工作亮点：1.重视医疗投诉工作，统一设立归口管理的投诉部门。2.方便就医方面：门诊一卡通。3.相应辅检科室，提供资料及时。4.医疗救助工作扎实，政策、制度、救助金额等一目了然。5.医院志愿者服务队：内外科义诊义检发放药品等
不足之处：1.医院无正式文件：“检验结果互认”（重庆市有相关文件）。2.预约诊疗：基层医院主要目的是提高患者复诊率，结合医院情况进行预约活动。3.询问患者：等候时间较长（彩超处），系优化等候流程，缩短时间，改善患者就医感受。
建议：投诉管理做得最深一点、细一点。
五、优质护理（蒋永红）
工作亮点：1.医院重视，一把手负责。2.人员配置：护士1:0.4。3.护理部推进优质护理落实，实行了责任制整体护理模式。对护士的奖金倾斜10%，有优质护理专项基金。护患关系融洽。
建议：1.护理部对优质护理进行考核，对优质护理专项基金实行调配。2.建议成立后勤保障中心：负责物质配送、标本送检、取药等，真正把时间还给护士，把护士还给病人，护士不出病房。3.加强护理管理者，护理人员的培训；通过各种手段使优质护理深化。
六、抗菌药物、院感（蒋春涛）
工作亮点：1.医院领导重视，人员配备足。2.感染管理科：制度职责健全。建议：1.感染控制内容，体现到汇报材料中去；2.监测网：…；3.检验科参加国家微生物监测，微生物室设施设备要齐全，应备厌氧培养箱。3.关注上级下发的耐药监测信息，对临床用药有帮助。4.对于多重耐药菌感染病例，建议应有明显的标识（如腕带），注意转科住院时的交接。5.消毒供应中心，今后改建时一定按国家卫生部管理规范来建设。布类：洗涤房送的布类很乱，建议清洗、筛选、整理后送供应室；6.每月快速手消毒剂用量，作为反映手卫生依从性的一个体现。7.手术室器械回收问题：隔夜（时间较长）的手术器械，蛋白凝固，影响消毒。建议：手术室用多酶洗液进行保湿，供应室再回收清洗。
七、抗菌药物（李靖）
工作亮点：1.资料完善，分级管理到位，进行处方点评，对不合理用药的医生进行了干预。2.抗菌药物购用，管理规范，信息化达到一定水平。3.抗菌药物使用强度DDD值明显降低。4.临床科室对抗菌药物使用情况，进行日报，对存在问题整改力度较大，落实整改到位。5.医院支持相关软件的购买。
建议：关键的目标值和卫生部有一定差距：目前DDD值为：47，送检率：28%；临床药师人员配备不够，参与临床治疗有待加强。
八、总结（陈登伟）
工作亮点：1.领导重视，工作力度强（领导重不重视，与工作的推进有很大关系）。2.质量控制：有体制建设，认真在开展工作；奖惩落实到位：院班子重视，不换思想就换人。
建议：1.卫生局对医院建设支持，直接影响到辖区内医疗服务能力，影响就医，减少群众支出，方便就医；（外环境支持很重要，医院要尽力争取外环境的支持）。2.与二甲初评还有一定差距：初评肯定有许多问题，下一步要持续改进，各项工作落到实处。3.住院综合大楼：尽快投入使用，少投入一年，损失3000-5000万，对医院有很大影响；4.初评：所陪同人员一定熟悉相关内容，虚心听，不解释，不狡辩。
九、杨院长表态：针对问题，进行改进
十、刘春英局长讲话： 1.感谢词…….2.潼南卫生现况….3.请医院下来后，对专家意见认真梳理，各组、各业务科室对照专家指导，下一步该如何改进；责任落实到位；提质升级：外塑形象（外塑形象：比如县领导到你这个医院就医，相信这个医院），内强素质（业务能力、技术水平、医德医风、职业道德等）。
2012年12月26日
医务科供
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