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水上交通事故调查报告的制作
正确编写水上交通事故调查报告的意义
水上交通事故调查报告(以下简称“调查报告”)是主管机关对水上交通事故进行调查的结论性文件。编写事故调查报告是事故调查工作的重要一环,按照法规规定的调查报告
内容要求并遵循一定的原则和格式,所编写的事故调查报告能够充分体现海事执法的严肃性和海事调查的权威性。编写调查报告的原则
1、调查报告应按照有关法规、规章和相关规定要求的内容进行编写。
2、调查报告应全面、翔实,与事故原因有关的内容不能遗漏,应言简意赅,与事故原因无关的内容不应纳入报告正文。
3、调查报告事实描述要客观、准确、全面,与事故原因有直接关系的事实要详细描述。
4、调查报告原因分析应以查明的事实为依据,原因结论要与查明的事实有因果关系,并应按照原因链的顺序进行分析。确实无法认定事实的事故,可以推定可能事故原因,但不能作出责任判定。
5、调查报告事故责任的认 定应符合因果关系原则和过错责任原则。
调查报告的内容
调查报告各部分的详细程度要根据事故原因所涉及的因素而定。
一、调查报告名称
辖区地名+发生月·日+船舶名称(碰撞事故写双方名称)+事 故种类+事故调查报告
1)辖区地名:直辖市只写北京、上海、天津、重庆,不写“市”;省、自治区写到市或县,但不写“省、区、市或县”。
2)月.日:用引号、其之间加居中点。
3)船舶名称:以船舶登记证书名称为准,碰撞事故两船名之间加“与”字,如果船舶未进行登记,应表明“三无运输”、“三无捕鱼”等等。
4)事故种类:碰撞、搁浅、触礁、触损、浪损、风灾、沉没(自沉)。在事故种类“其他”类型中可写明船舶或其重要属具损害,如机损、丢锚、断裂、破损等等。
5)触损、浪损事故还要写明被损害方名称,触损事故也可以写成触碰、擦碰、碰撞、挤压等接触形式;“浪损”两字应在损害船舶与被损害方之间。
如:
1、上海“1.11”“三无捕鱼船舶”沉没事故调查报告
2、锦江“11.21”“建制0001与国制1054”碰撞事故调查报告
3、平阳“8.12”“建制1037浪损国制1063”事故调查报告
二、事故和调查概况
简要描述事故船名、国籍、起讫港、装载货物(名称、数量)或旅客情况、事故发生的时间、地点及事故损害、结果。
在本部分末尾应说明实施事故调查的主管机关名称。
三、船舶、船员和船公司概况
此部分要结合事故发生的原因、特性和事故的结果等,有针对性的选取部分内容编写,也可以全部选取编写。
1、船舶概况
1)船舶主要技术数据和情况
包括:船名、总吨、净吨、载重吨、总长、型宽、型深、空载/满载吃水、空载/满载排水量,设计航速、主机型号、主机功率、船舶种类、呼号、IMO编号或船舶登记号、检验单位、船籍港(外国籍船舶应包括船籍国、船籍港)、建造年
份(如有改建,应列入改建日期)、建造(和改建)地点和船厂。
2)船舶检验情况
船舶检验证书的有效情况、发证机关、检验时间/地点,如涉及事故原因的要详细叙述证书的取得、变更等有关情况。应有船舶检验证书是否齐全有效的结论性表述。
3)船舶安全检查或PSC(港口国监督)检查情况
最近一次安全检查或PSC检查情况,如:检查时间、地点、不合格项目、整改情况、现有缺陷是否与事故原因有关系等。
4)船舶有关情况
当事故原因分析需要船舶有关情况的支持时,应详细调查并描述船舶有关情况。如:船舶航区、助航设备、货舱及舱盖形式、操纵系统、推进系统、救生艇形式等方面情况。必要时,还要描述船舶或设备维护保养及修理情况并附船舶和有关设备照片。
2、船员情况及当事值班船员资历、证书情况
船员情况包括船员总数,甲板部、轮机部船员配备情况,船员配备是否符合《最低安全配员证书》要求的结论性表述。对当事值班船员,要描述船员姓名、持证情况(发证机关、时间、证书等级、类别)、资历和培训情况。
应将当事船舶全体船员名单、职位、持证情况、生还、死亡、失踪和其他有关情况列入附件。
3、船舶载货(客)情况
如果载货情况涉及事故原因,要详细叙述货物种类、数量、有关性质、积载、绑扎形式等有关情况。必要时,可将货物与事故原因之间关系的分析材料、鉴定材料、装载状况照片放入附件中。
如涉及船舶稳性和储备浮力问题,还应描述船舶压载和燃油、淡水情况及稳性资料和计算。
4、船公司概况
船舶所有人、经营人、管理人名称、地址的基本情况(如公司性质、拥有船舶数量、经营范围等)。
如果船公司建立了安全管理体系,可描述公司安全管理体系发证、运行等有关情况。如果事故的发生与船公司的安全管理有关,可进一步描述公司基本情况(如公司管理人员配备、资质等)。事故应急期间公司给予的岸基支持等情况。如有必要,可将对船公司的调查情况放入附件。
四、事故水域的通航环境情况
1、气象、海况/水文情况
包括:气象台、站的预报和实际记录;事故船舶(气象接收或当时实际情况)记录;事故水域附近其他船舶的证词或记录(如有)。
报告中一般录入事故经过所涉及时间段的有关情况,如果气象、海况/水文情况的演变与事故经过有关系,应进一步叙述演变情况(也可将有关情况放入事故经过中)。
气象包括:天气形势(阴、晴、雾、雨等)、风向、风力、气温等。海况包括:浪、涌(高度)、流(流速、流向)、潮(涨落潮、潮高)、能见度、水温等。水文情况包括:水位、流态、感潮河段的潮汐以及汛期、洪水枯水的有关情况等等。
2、事故水域通航环境情况 1)事故水域基本情况
海况包括:浪、涌(高度)、流(流速、流向)、潮(涨落潮、潮高)、能见度、水温等。
水文情况包括:水位、流态、感潮河段的潮汐以及汛期、洪水枯水的有关情况等等。
2、事故水域通航环境情况 1)事故水域基本情况
如:航道或水道名称、宽度和水深、助航设施情况、航线。2)事故水域通航环境情况如:通航密度、桥梁、渡口、大坝、水上水下施工等。还可标示事发时该水域的船舶位置及其动态图或AIS标示图(可显示事故船舶和周围船舶的位置及动态)
3)特殊规定情况
如:当地海事、港口等有关部门制定的与事故有关的航行、安全管理等方面规定。
4)监督服务情况
如:VTS监管或巡航监管、航行警告发布等。
3、事故水域其他有关情况
包括:渔业、军事、体育、娱乐等活动情况。
五、事故证据分析
对一些典型、重大、复杂的事故,当事故的原因需要准确的事故要素来支持时,调查人员应根据所获得的电子证据、船舶记录、船员询问笔录、技术鉴定和旁证材料等来分析确认这些事故要素,这些要素包括:事故发生时间、地点/水域、碰撞角度,船舶载重、装载状况、稳性、绑扎、老旧程度,人员驾驶操作、疲劳程度、技术水平,通航实际状况和当时该水域的气象、海况等等。该部分内容与原因分析有密切联系,证据引用要有出处,分析、计算要有科学依据,引用的证据要表明在附件部分。
六、事故经过
事故经过是在调查取证的基础上经过分析认定的事故发生过程,其中许多内容是经过事故要素分析认定的情况。事故经过编写原则:
1)通过综合认定的《海上/内河交通事故报告书》内容、有关当事人员的陈述和有关证据能够证明的事实,形成事故经过。可适当引用经分析认定可采纳的当事人的陈述。事故经过应为事实描述,不添加分析、评论的内容。
2)事故经过的描述应能反映事件发展的全过程,原因分析中需要使用的有关情节应体现在事故经过中。
3)描述事故经过应按时间顺序、事件发展过程进行。对碰撞事故,应分别对当事船舶进行描述,并且双方的时间取点应保持一致。事故经过开始与结束的时间取点,一般应从事故船本航次启航时间开始,至事件发生后产生最终结果为止。时间点的选取应考虑航向、航速变更、相对局面的转变、目标发现与消失、操作行动开始与截止、可靠证据的采纳和事件发生与产生最终结果。
4)对重要或关键部分需要侧重描述的内容。如:事故过程的重要时间点、地点(船位)、船
员行为、船舶态势、航迹、会遇形势、影响船舶行为的通航或气象因素等、事故发生后的应急行为。应附有示意图描绘事故经过。
5)不能确认的事故经过,应明确表示是用不完整的证据经过推断而来。例如当事方船舶沉没、船员全部死亡、失踪或当时值班船员全部死亡、失踪等。
七、事故原因分析
水上交通事故原因分析是运用逻辑和推理,在事实与结论之间建立联系,探索事故为什么会发生的过程,即根据调查所获得的事故事实,建立事故发生、发展与结果的事件链,从中找出事故发生的各种原因。
原因分析的编写
1)首先将事故原因链上的各个因素按照前后顺序用简练语言表明事故发生的直接原因,也可以另外画图表示事故原因链。
例如“A”、“B”两船碰撞事故:“由于双方了望疏忽、未采用安全航速航行,以及双方进入紧迫危险局面避让不当是导致碰撞事故的直接原因”。
2)应用调查所获得的证据,对每一个事故因素分船舶、按原因链顺序进行分析,不需要表明那一个因素是重要因素、次要因素、因素之一等。
3)由于不可抗力因素直接影响事故的发生,该因素应列为客观原因。
4)驾驶人员的行为直接受到了其他因素的影响而违章,该因素属于事故深层次原因。其中包括人员疲劳、不良习惯、复杂通航环境、家庭或船舶环境、人员资历等。事故深层次的原因分析应与调查报告中的应汲取的教训和安全管理建议对应。
八、事故责任判定和结论
责任判定
事故责任判定是指根据事故直接原因,认定事故当事人的行为违背有关水上运输法律法规、规章或国际公约、规则的责任,以及根据事故间接原因认定有关人员、船公司、管理部门等违背有关水上运输安全法规或国际公约、规则的责任。
责任判定的编写
1)首先表明本起事故责任判定依据的法律法规或规章,及引用的依据。
2)对上述事故原因分析中的直接导致事故发生的行为和间接原因的管理行为,逐项分析判定违背相应法律法规或规章的哪一条款和/或哪一项。
3)责任判定的当事方是船舶还是人员,要视事故处理的具体情况而定,特别是当事人涉嫌犯罪将移交司法机关处理时,认定责任要具体到人员。
事故当事人责任判定原则
1)事故当事人责任判定应在原因分析的基础上,从因果关系和过错程度出发,通过全面系统和客观公正地分析,明确事故的发生是否应该由事故当事人负责。
2)事故责任判定的顺序按照事故原因分析的顺序进行。3)对于无责任的船舶操作行
为导致了单方事故发生,不能强行套用运输安全管理法规、规章进行事故责任判定,应在教训部分提请注意。
4)避免为了区分双方责任大小而在过素分析认定的情况。失行为前面加程度副词进行修饰,如:严重疏忽了望等。
5)由于不可抗力的客观因素导致的水上交通事故属于非责任事故。
事故结论及责任划分
事故结论是综合表述上述过失行为,认定哪一方应对事故负主要责任、次要责任、全部责任或双方负对等责任。部海事局组织调查结案的事故一般不划分
责任,责任划分由辖区海事局具体实施。
一般不在调查报告中形成对事故当事人的行政处罚建议,但可建议将涉嫌犯罪的事故当事人移送司法机关处理。
九、安全管理建议
根据查明的事故发生原因,向船舶、公司以及有关管理部门提出有针对性地加强安全管理的建议。
安全管理建议编写原则:
1)安全管理建议应结合事故发生的原因及事故情况、特点,根据事故和应吸取的教训,向有关单位、船舶提出具有明确性、可操作性和建设性的建议,对防止类似事故的再次发生具有实际意义。
2)必要时,对所提出的建议还应明确落实和监督单位,并应在指定的日期反馈落实情况。
3)每条安全管理建议应在开头标明提出本建议的海事局名称(用海事局业务编码)及流水编号,流水号全年排序。
4)对于本单位因管辖范围或级别所限不能操作的安全管理建议,应建议其上级单位进行处理。
十、附件附件包括:调查组成员和日期、专家论证结果、技术部门鉴定书、行政处罚建议、有关示意图、船舶图、海图或航道图、原因链分析图、事故照片、文中引用的证据等。
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