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消化内科轮科笔记
1.临嘱：实验室检查常规检查-相关急查-相关鉴别诊断急查
血常规、尿液常规、粪便常规、急诊生化34项、肝功8项、凝血常规、血脂、肿瘤标志物（AFP/CEA/CA199/CA125/CA242/肺癌三项、鼻咽癌EB病毒两项/女性CA153）、血型检测、输血四项快速检测、淀粉酶测定、交叉配血三项
2.常规检查
多导联心电图、DR全胸正侧位片、腹部平片、心脏：心脏彩超、心酶3项、BNP、肌钙蛋白、糖化血红蛋白
感染相关检查：血常规、PCT ESR CRP、感染五项、胸片、腹部泌尿系B超 糖尿病酮症酸中毒，急查生化34项、血糖、血气分析、酮体、离子三项 梗阻性胰腺炎，开血淀粉酶、尿淀粉酶、急诊PRCP
腹泻者查：查霍乱病毒、轮状病毒、巨细胞病毒IgM抗体、结核抗体、寄生虫全套、大便培养+药敏、真菌涂片检查、自免12项、免疫6项、吸入性过敏原、食物组过敏原、甲状腺功能、胃肠道肿瘤标志物、腹部CT
黄疸病人，梗阻性—B超、上腹部CT，肝细胞性—，溶血性—）。
全腹CT平扫+增强（欧苏100ml+0.9%Nacl 500 ml）外
无痛胃肠镜（签知情同意书，告知风险，做无痛的必须家属在场）医嘱如下： 无痛胃、肠镜检查、得普利麻0.2g iv
和爽 137.15g/袋 po qd。
兑温水2000，2h喝完。
长嘱：Ⅰ级护理、禁食、记24小时尿量、测BP/P/R bid
补液
1.10% GS 500ML +KCL15ML 脂溶性维生素 1支
2.10% GS 500ML+KCL 10ML +10%NACL 10ML
3.5% GS 500ML+KCL 10ML+多种维生素针 10ml
4.0.9% NACL 100ML +头孢曲松
甲硝挫 100ml
5.0.9% NACL 100ML+奥美拉挫
6.5% GS 250ML+注射美铺酶
开完临嘱后就是长嘱了：普食、测血压Tid（省中医常规）、其余根据基础疾病开上用药，但如果病人PCI术后服用阿司匹林抗凝，注意阿司匹林术前必须停至少1周，避免息肉摘除术后出血，但存在支架堵了的风险，必要时心血管内科协助评估，一般来说，一年以内支架再堵的概论还是比较高，最好莫停阿司匹林。如果是行胃息肉摘除术，术前预防性予埃索美拉唑20mg po qd，减少胃酸分泌，避免术后疼痛不适，且加快创口愈合。然后就是准备好各种签字找病人签字，包括授权委托书，知情同意书。术前的检查及常规医嘱就以上差不多啦，术后医嘱，临嘱：粪便常规+0B（一般都会0B都会阳性的，复查阴性后一般才给放心出院），长嘱：禁食（2—3天后改半流饮食）、测BP Tid、绝对卧床休息 留陪人、观察腹痛 便血情况 营养（10% Gs 500ml、5% Gs 500ml+Kcl 15ml、10% Gs 500ml+Kcl 15ml+门冬氨酸钾镁10ml、10% Gs 500ml+维生素B6 100mg
或水溶性维生素1支+维生素C 2g、氨基酸注射液18AA-Ⅲ 25.9g 259ml，（亲们注意补钾的浓度啊，500ml最多只能配10%的氯化钾15ml），一般禁食状态下给2000ml/qd，禁食2—3天后改半流饮食，补液量减为1000ml。
接下来讲上消化道出血，分静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。
静脉曲张性出血最常见的是肝硬化食管胃底静脉曲张性出血，主要表现为呕血，入院时大多有明确的肝硬化病史，入院后主要是评估病情，有无黄疸、腹水、肝性脑病等。处理上思路，先讲一下临床思维（带教老师悉师兄言传身教的思路）：
一个新入院的病人，处理思路上，临嘱——1.常规检查（三大常规、凝血、肝功、生化、血脂、胸片、心电图、腹部B超、泌尿系B超等能最基本的涵盖生命信息的检查）、2.急需了解病人病情的急查（开在一起，方便护士姑娘们执行，如既往高血压、心梗、心绞痛病人，入院时有胸闷气促感或感冒后体力活动下降首先，心酶3项、肌钙蛋白、BNP是必急查，警惕心衰、心肌炎、心梗，必须把最危险的疾病先排除，再慢慢处理其他情况；再如糖尿病酮症酸中毒，急查生化、血糖、血气、9酮体、离子三项；再如发热的病人，急查血常规、PCT、ESR、CRP、感染五项，提供最基本的判断，发热伴咳嗽咳痰，加急拍胸片，发热伴腹痛，急拍腹平片或腹部CT除外急腹症；再如既往高血压、高血压出现头痛，急拍头颅CT，排除脑血管疾病，有神经系统体征者，更需几做头颅CT，科里前几天有高血压伴脑动脉瘤病人爆血管了，直接昏迷，呼吸骤停，惊呆了；再如呕血病人，行急诊胃镜；梗阻性胰腺炎，开血淀粉酶、尿淀粉酶、急诊PRCP；大出血，为输血做好准备，需急查血型检测、输血八项（包括乙肝五项、抗-HCV、抗-HIV、RPR，省中医只能急查输血四项）、交叉配血三项。3.用于鉴别诊断的检查（如腹泻者查：查霍乱病毒、轮状病毒、巨细胞病毒IgM抗体、结核抗体、寄生虫全套、大便培养+药敏、真菌涂片检查、自免12项、免疫6项、吸入性过敏原、食物组过敏原、甲状腺功能、胃肠道肿瘤标志物、腹部CT、胃肠镜检查等都要考虑到，然后选择性做检查；再如黄疸病人，梗阻性—B超、上腹部CT，肝细胞性—，溶血性—）。
以上是临嘱的思路，主要分“常规检查、相关急查、相关鉴别诊断检查”三个思路来开。然后就是长嘱——1.护理；
2、饮食（普食、半流、全流、禁食、低盐低脂优质蛋白、糖尿病饮食）；
3、病重通知书；
4、绝对卧床休息，留陪人；
5、测BP Tid或Q3h或Q2h（视情况而定）；
6、持续心电监护 Q2h记录；
7、血氧饱和度检测 Q2h；
7、持续低（中）流量吸氧（567项主要针对大出血等危重病人）；
8、观察腹痛、便血、呕吐情况（针对息摘术后、上消患者）；接下来就使出医生的武器了，是治疗的核心，主要包括：针对病人病情用药、针对病人基础疾病用药、中医特色疗法（省中医特色，对改善病人生活质量，加快病人病情恢复还是起到非常好的效果的）,具体处理，讲到每个病的时候再详细归纳。
悉师兄很少讲专业知识，认为专业知识我们都能自己去学习，这是他的带教风格。跟悉师兄学习了两个多月的时间，受益最大的是他所教授的临床思路，这样能对病人的整体情况有一个很好的把握，最大程度上避免漏诊，漏开医嘱，思路不会乱，也是提高临床决策能力的很好方法，提供为大家参考。
接下来，套着上面的思路，具体讲消化内科很常见的几个病。
上消化道出血（呕血、便血）诊断思路：溃疡病--胃+十二指肠、食管静脉曲张破裂、胃炎(急性胃粘膜病变—如胃底贲门粘膜撕裂综合征，较凶险)、胃肿瘤、药物刺激、血液系统疾病、尿毒症、肝硬化胃底食管静脉曲张出血：（这里我用静脉曲张性上消化道出血将肝硬化、腹水、肝性脑病串起来讲。）
Ⅰ级护理；禁食、书面病重通知、绝对卧床休息 留陪人、测BPQ2h、持续心电监护 Q2h记录、血氧饱和度检测 Q2h、持续中流量吸氧、观察腹痛 便血 呕吐情况、记24小时出入量、记24小时尿量、床边备三腔二囊管、补液营养支持。
止血方面：0.9% Nacl 20ml+凝血酶冻干粉 800iu po Q6h、0.9%Nacl 20ml+洋托拉唑（潘妥洛克）80mg iv ST!（出血后立即给予80mg负荷剂量）、0.9%Nacl 100ml+洋托拉唑（潘妥洛克）40mg|20ml/h ivdrip泵入、奥曲肽注射液 0.1g（1支）iv qd ST！（出血后立即给予，急性胰腺炎亦是）、0.9%Nacl 250ml+奥曲肽（善宁）0.6g（共6支）|20ml/L ivdrip 泵入。潘妥洛克持续泵入维持72小时后，改为0.9%Nacl 10ml+40mg iv Q8h或Q12h，最后过度到埃索美拉唑肠溶片(耐信)20mg po Bid，善宁持续泵入维持72小时后，改0.1g iv Q8h或Q12h。
密切观察病情，必要时急诊胃镜镜下再次止血（管过的两个病人，很不幸，行了两次镜下止血）。
注：上消出血后，应该立即给予洋托拉唑（潘妥洛克）80mg 负荷剂量，接着以8mg/L静脉泵入，这已经被大量询证医学证据证明，能有效预防再次出血，避免第二次内镜止血，降低死亡率，即使大家以后不做消化内科专科医生，懂一些专科的处理，还是很有帮助的，遇到上消出血的病人，专业的处理，能大大提高抢救的成功率。
失血方面：体液复苏（胶体液、晶体液），必要时输注浓缩红细胞混悬液，指征：HGB120次/分，老年耐受性差，应放宽条件，输血后4h复查血色素，密切注意不良反应、发热情况。病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。输注库存血较多时，每６００ ｍＬ 血应静脉补充，葡萄糖酸钙10ｍＬ。③对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意心功能情况，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。
护肝方面：0.9%Nacl（100ml）10ml+谷胱甘肽1.2g ivdrip Qd
多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）5ml iv Qd，5%GS 100ml+天晴甘美100mg ibdrip Qd，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)0.5或1g iv Qd，减少肝硬化胆汁淤积。肝性脑病方面（根据血氨水平决定）乳果糖口服液 15ml po bid，食醋30ml+0.9%Nacl 30ml 保留灌肠通便，0.9%Nacl 100ml+注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）10g ivdripQd；
凝血功能方面：维生素K1注射液10mg im Qd，输XX型Rh（+/-）新鲜冰冻血浆200ml（必须查输血8项或3项），输血浆后盐水100ml冲管。
抗病毒方面（根据HBV病毒DNA定量结果）：HBV-DNA水平>2000IU/ml伴血清ALT>40U/L、或病理显示中、重度活动性坏死性炎症和/或肝纤维化/肝硬化。拉米夫定0.1g po Qd 8Am、阿德福韦酯10 mg po Qd、或者博路定 0.5mg Qn。
腹水方面：20%人血白蛋白注射液50ml ivdrip Qod，静滴后用100ml盐水充管。呋塞米
临嘱方面：常规（尿常规、粪便常规、血常规ST！、生化ST！、凝血四项ST！、肝功八项ST！、血脂、心电图、胸片）；急需了解病情检查（急诊胃镜ST24—48小时内尽快执行！、血型检测ST！、输血八项ST！交叉配血三项ST！、血氨ST！、心酶ST！、肌钙蛋白ST！），相关鉴别诊断检查：AFP、CEA、CA199、CA125、腹部B超或腹部CT、腹水者查腹水常规腹水生化 腹水ADA液基细胞学薄片技术（腹水找癌细胞）腹水结核菌涂片检查 细菌培养+药敏。病情观察监测及管理方面：
1、评估静脉套扎指证；请外科协助评估相关手术指证。
2、必要时留置胃管，评估出血情况，并予银荷漱口液口腔护理，复查血常规、粪便常规+OB、生化、尿素氮（或肾功能）、凝血、肝功、血氨，评估出血情况及肝功能情况；评估是否有活动性出血：持续呕血、黑便、肠鸣音活跃、循环（血压、心率）不稳定、Hb下降、BUN升高（大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，考虑出血未止）。
3、必要时颈内静脉置管，方便快速补液，检测中心静脉压 Q8h。
4、肝硬化出血后，易出现肠道菌群失调、自发性腹膜炎等感染并发症，结合血象如升高，可给予头孢呋辛（明可欣）1.5g ivdrip Q12h抗感染，覆盖多种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌有效，动态观察血象情况。
5、出血后的发热，在排除泌尿道感染、呼吸道等感染后，考虑出血吸收及大出血后体温调节紊乱有关。
6、出院后，嘱咐患者半流饮食，避免酸、甜、粗糙及刺激性食物，保持大便通畅，注意休息。
非静脉曲张性出血，主要是溃疡性出血、粘膜病变如急性感染、外伤、大手术后、休克、中风等应激。
上消化道出血病人，需除外口、咽、呼吸道病变，科里曾有黑便收入院的病人，还好主治医师明察秋毫，发现原来是口腔出血。同时需除外服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的黑边。
接下来谈一下消化道出血的中医治疗，辩证为热伤胃络，气血亏虚，用泻心汤加减治疗，不宜过快使用补法，待出血稳定后再行补法。
不早了，先睡觉了，明天继续.........待续！呵呵。
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