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创伤
1．疑问？瞄准锁定valkmans三角和chaput骨块？腓骨前外外后外侧钢板。钢板孔一般2mm钢针。小骨块锁定加压钢板3.5mm胖人用4.5mm。钢板箭头外侧Lat左R右。肱骨远后外定位加压装置PCD。尺骨远端TFCC？锁定附着接骨板、线缆系统。X形和2孔锁定接骨板。TEN尾帽。枪式复位钳。断层融合成像岛津将XCT数字化重建2-.5-5S。距骨下关节制动内置物？关节内、外融合？骨骼肌肉系统肿瘤GTM分期。血管断裂、痉挛、挫伤、受压、假性动脉瘤、创伤性动静脉瘘。神经a。骨端骨折柱概念。肱骨股骨远端、胫骨平台、桡骨远端等多钢板固定骨坏死、愈合、死腔感染问题？张丽莉双大腿碾轧毁损伤截肢后渐渐皮肤坏死肌肉萎缩后发现积液残端骨压迫及痛性神经瘤清创引流MR检查。创面几天后出血较多，为毒素吸收后血管麻痹出血？
2．特殊类型骨折Hoffa骨折股骨髁冠面骨折。Maisinneuve骨折为旋前外旋伤，内踝骨折或三角韧带伤十腓骨高位骨折十骨间膜撕裂前距腓韧带伤下胫腓分离十后踝骨折，钢板固定腓骨、下胫腓骨螺钉固定。浮肩为锁骨骨折和肩胛骨外科颈骨折。恐怖三联征为肘后脱位十桡骨头骨折十尺骨冠突骨折多伴内外侧副韧带伤，P2673，Pugh推荐外侧入路可辅助内侧入路，四柱，现定义有扩大？包鹰嘴、肱骨小头骨折？手术入路？小心Eex-Lopresti损伤下尺桡损伤十桡骨头或颈骨折十骨间膜撕裂，下尺桡穿针固定6周，头颈切复或置换。儿童、桡骨远端Pillon骨折？三平面、Tillaux骨折见于青少年，胫腓远端骨骺骨折分外展外旋跖屈、内收（旋后内翻）、轴向压缩。Depuy骨折前外撕脱？Malgaigne骨折是骨盆环两处垂直骨折或骨折合并脱位，儿童不如成人多见。一过性骨折如三平面骨折（2处或3处，后者为II十III，实为2 处十Tillaux）和Tillaux骨折，勿过骺板穿针。
3．肱骨近端骨折：旋肱前后A，内距＜8mm？后动脉伤，注意保护前动脉。解剖颈骨折头坏死率97％。肩正、侧、改良腋位片。Neer分型成角>45°移位>1cm不重骨折线。沙滩椅体位，手术恢复内侧干骺端支撑、后倾及颈干角重要，前下方螺钉牢固似股骨距，术中侧位投照法，可MIPO，肩峰下劈裂三角肌。假性脱位一般3m消失。功能锻炼时小心钢板远端骨折。反向关节置换适应证:大小结节不完整、关节不稳，术后康复训练极重要。肩骨折后脱位反Hill-sach伤，内旋畸形前外平坦，腋轴片。＜15％后路＞15％前路。肘关节置换TEA后感染慢性，超声震波开槽扩髓彻底清除骨水泥，冲洗引流庆大2周，或段截＜8cm假体多则Ilizarov。
4．肱骨远端骨折：桡窝，内外柱四柱？MCL与桡骨头。内外髁Milch分型稳定性。切线位、45°位。Brayan入路。ORIF、EX-FIX。老年粉碎性关节内骨折可肘关节置换，骨缺损可腓骨头修复。肘肩怕按摩。两板90°或180°均可，有人行鹰咀截骨将肱骨远端完全游离固定，韧带、血运？截骨线在鹰嘴关节面间。
5．尺骨茎突骨折有专用小叉状钢板、小张力带？是否必须手术？天津医院无定论。6．骨盆骨折：1稳定 耻坐骨支骨折，撕脱，髂骨翼2不稳定 骶骼关节脱位，韧带损伤，骼骨翼后部直线，骶孔直线。压缩分离中间。骶骨I骶骨翼、II孔、III管。外固定适合旋转型，垂直也可？可内外固定联合，C架（Ganz架）。微创经皮骶髂螺钉（出入口位监测）、后柱螺钉（有专用导向器）、耻骨联合钉、后髂钉、耻骨支钉、骶骨棒、内固定架或钢板（MIPO），稳定性可能差。桥式固定，Schanz钉、钳辅助复位。后环骨折固定1前路二钢板加压3骶髂关节螺钉3髂腰固定4后路M钢板每侧三钉其中一枚长髂骨内螺钉，后路钢板单或双（可皮下每侧斜切4-6cm）。浮髋损伤治疗次序：股骨-骨盆，关节外-关节内（后-内-前），尽量3W内处理。前环骨折皮下桥接，每边2钉，复位作用差，腹腔镜辅助骨盆前环骨折固定，并发症有气栓、气肿、出血。后环稳定占60%，伴前环旋转先处理前环。外固定支架仅用于急救。骨折移位大于10mm不稳定，手术。仪表盘损伤。开放骨盆骨折止血处理次序：固定（兜带或外固定架）、填塞、血管造影、栓塞。腹膜后填塞？栓塞结扎意义？血乳酸48h不降预后差，碱剩余。骶前动脉出血多。补平衡液、RBC。栓塞对不稳定者不适用，仅适用小部分病人，可暂时性腹主动脉阻断。伴有骶尾部皮肤伤最好48小时内闭肛造瘘，负压引流时肛门吸力要大于创面，注意Lavalie损伤。死亡三联征：低体温（50%要减压。16髋臼骨折骨牵引可复位、减轻软骨压力、平衡软组织、改善股骨头血运。手术时机5-7d，0-7天手术复位率93%，7-14天复位率60%。复位次序：骨盆-髋臼-臼壁。横行+后壁，先处理柱后处理壁。一例青少年髋臼后壁及股骨头骨折缺损行髂骨骨骺游离重建外形后均成活外形很好，无疼痛、跛行。陈旧髋臼：3W内3W-120天陈旧120天以上。截骨ORIF，双柱联合入路，二腹肌截骨？骶结节骶棘韧带切断。判断骨折端略疏松，可CT定位，联合切口。外展肌力＜3级禁忌THA，可融合，后侧K-L入路。Stoppa入路在髋臼骨折：仰或漂浮位，下腹正中脐下2cm-耻上2cm或横，改良？前柱四边骨，髂耻粗隆下髂前下棘上安全区。可联合髂股入路，可做双侧。老年陈旧易伤髂外V在髂内外静脉分叉处，腹部手术史禁忌，修复困难，显露四边体好，代替髂腹股沟入路2＆3窗。可直视死亡之关？冠。
7．股骨颈骨折马信龙等研究X片无移位股骨颈骨折空间改变为移位，外展嵌插性骨折以前分类属于GardenI型，坏死率并不低，移位只要达到解剖复位坏死率并不高，移位未治疗头部代谢降低并不坏死，建议将外展嵌插分在II和III型之间，术后1-3年尤其负重后出现坏死可能为非解剖复位在应力下重建改变，此理论可能解释取内固定后头坏死。PFN适用于所有类型股骨粗隆间骨折。股骨颈骨折倒三角内固定？术后头坏死一段在2年内，最长5年，第一军医大动物实验取内固定后第4月出现核素缺血改变，认为取钉损伤血运，是否有关尚无定论，很多医院不取内固定。马新龙试验认为不良对位后重建导致头坏死。转子下骨折DHS不向近端打钉原因？颈干角120-150,前倾12-15。27股骨颈骨折可近端穿针辅助复位。Garden对线指数内侧骨小梁股骨内侧正160，头颈轴线侧180Ⅰ160,180Ⅱ155,180Ⅲ150或180Ⅳ150,180。160-180,20。山西年轻人空心钉术后14月取困难，距环钻植CaSO4后40天再折再三钉固定下骨缺损，14月愈合。年轻人距处难取，取不？植骨？股骨近端骨折：DHS反粗隆间不宜，A0PFN，DePUyintertan，Strykerr钉适合，骨牵引床对肥胖、肌止撕脱效果差。
8．股骨干骨折股深动脉四穿支，可扎不可电凝。恶性纤维组织细胞瘤术前有点不易发现，需小心无明显暴力骨折。张英泽内固定后，肿胀血肿清除无法止血，纱布填塞凝血固子缺乏补充后好转又复发，截肢后病理为血管型骨肉瘤，骨疏松皮质薄。小心病理骨折！12小时内不能手术要骨牵引。钢板对侧不完整要植骨，钢丝？道影响愈合。早做膝活动四周双拐轻负重，连续骨痂完全负重，18月可取钢极术后2月内拐保护，3-4不过负重，4-6月不体育活动。
9．胫骨平台骨折是复杂骨折伴发的交叉、侧副韧带，腘肌腱，髂胫束，半月板等软组织处理，撕脱骨折侧副韧带一期处理，后外侧角2-3W内尽早处理，交叉韧带体部断裂膝活动0一90度再做重建，显露时可切断侧副韧带。内侧副韧带止于股骨内后嵴7－10cm，钢板不防碍？复位次序内-后-外。膝关节脱位穿针防轴向再移位，在单纯韧带损伤中必要性？胫骨平台骨折：IV两种情况后内长十髌前外小切口。后内劈后外塌，AMALPMPL。后外骨折，翻转腓骨头颈显露。韧带伤与骨折程度不成正比，半月板尽量保留，ACL止点一期处理，中间二期关节镜，部分不修以免增加创伤保守治疗。一例VI平台14月上端退钉CT干上端不愈。10．踝部骨折外踝长度判断？尖棘、shenten弧线陷窝与距外侧关节面远端弧线。腓骨骨折在联合4.5cm以上及内侧份为下胫腓骨固定金标准，cotten test。Pilon：四柱，入路及内固定选择，皮肤拉合器。踝部骨折：内外＞2mm内踝间隙＜4mm下胫腓＜6mm重叠＞10mm。内侧损伤不稳。可吸收钉3-4月0A骨溶解、肉芽、关节炎。腓骨长庋旋转恢复，可先固定内跺，后侧平可双皮质固定，高位可只固定下胫腓。内三角不必都切复。PilonC3伤后3d终极手术坏死，6h-10d血运差必须等皮纹出3-5d最危险，多钢板感染。踝内翻不稳定骨关节炎：内侧松解外侧韧带重建踝上截骨Ilizarov固定，软组织手术看软骨情况。
11．跟骨骨折，钢板转角两孔固定载距突。板上臂固定关节，因campell上另用两钉固定后关节面，天津医院就都这样做？为何不上移板？4臂？有带钩者。张英泽行微创钢板并挤压螺栓，是否内侧还要开口。
12．开放骨折1无血运小骨摘除二期植自体骨，大段牵张治疗，有血运保留。2I型任何闭合骨折方法均可。ⅡⅢ处理有争议，可牵引、外固定、不扩髓髓内钉，偶尔钢板螺钉。上肢常用石膏、外固定、钢板；下肢ⅢA以上不扩髓髓内钉，以下BC外固定首选。3累及关节或骨骺骨折，克氏针或有限内周定伴或不伴外固定，伤口愈合后行关节内骨折切复内固定。4经验性标准6h原则，所有Ⅲ型每48h清创冲洗一次至伤口清洁，必要时去内固定，2-0线松散关闭伤口留或不留引流。冲洗液添加剂有争议，369升数对应分型。肌内4C质地颜色收缩循环。53d头孢，Ⅲ另加氨基糖甙田间伤另加青霉素，关伤口、内国定、植骨重复。或用24h。要参《抗生素应用指导原则》。
13．多发骨关节伤：急性期急救期1-3h一期稳定期1-72h再生期3-8d恢复期6-8d。早期全面处理ETC→损伤控制骨科DCO（多发伤）：1Ⅰ期简化手术抢救生命或肢体→ICU复苏→Ⅱ期确定性手术（有说24-48小时，有说5-10天）,黄金1小时。2效果好于Ⅰ期确定性手术。3有争议，推广有困难。4病理：低体温、凝血障碍、代酸。
14．骨折综合征FES外伤72小时内出现呼吸窘迫神经症状，心动过速，皮下出血点，血尿脂肪尿少38度以上，pao2 60以下hb10以下plt降血沉快70，肺部暴风雪改变，呼吸支持保脑，低右激素抑肰利尿强心支扩。ARDS：渗出24-46h，细胞增值3-7d，纤维增殖7-10d，P>28班点片湿啰。预防：纠休克通气深呼吸换体位滤清器＜40营养防误吸。治疗PEEP低湿降入量利尿白蛋白激素茛菪抑肽消心强心支扩抗生素。暴发典型非典型。ARF：氮血11d，利尿3一4W，恢复2一4m。100－400ml尿毒症厌食恶心呕吐腹泻胀疼秘抑错乱抽呃溃疡。预防：脱水利尿扩血管能量。治疗透析N＞0，8k>6。MOF肺:呼吸机＞5d血氧分浓度＞0.4。尿＞50可能补液己超少用胶体。甘露醇。肾：不计尿量血清肌酐＞20mg/L。利尿补液。肝：胆红素＞20转氨酶脱氢酯2倍常，AA G 脂肪 能量极化。凝血：全血降血小板＜60。胃肠：内镜胃溃疡出血，24小时1000ml以上。？循环：。DIC为严重基础疾病及机体反应出现的观象,以难以控制出血及细胞坏死为基础的内脏衰竭为主要症状,死亡率以半上。治疗新鲜血少量肝素维持凝血15min，右500ml十654一220－40mg Bid0rTid式或东莨菪0.6一0．9mg。挤压综合症肌肉半富部位砸压后24小时内发生无尿少尿尿褐色肌红蛋白尿。输液试验鉴别休克及肾衰。补液利尿碱化解痉筋膜切开截肢。DVT腔静脉滤器股静脉处导丝引导植入肾静脉处，术后长期抗凝可能出现滤器张开失败，血栓，血栓通过栓塞，双下肢静脉回流障碍等。术前水化治疗。胸引流＜100ml可停。褥疮I表皮糜烂红，不达皮下Ⅱ达皮下骨Ⅲ骨坏死感染
15．功能复位骨折复位a旋转分离完全矫正b短缩成人＜1cm少儿2cm长管横断＞1/3干骺3/4d下肢长管前后＜10少儿＜15无侧向成角。畸形愈合1长管骨成角股骨15胫骨12尺桡骨10,下肢短2.5,旋转股骨10-15胫骨10，侧移1/2。2近关节不良影响较骨干骨折大。3关节解剖。儿童近骨骺矫正能力强，除明显肢体内翻畸形旋转畸形及大角畸形，一般11厘米1年；2活动方向30°；3旋转肩髋10-30°；4横行。16．骨折愈合时间？骨愈合1原发性骨痂反应2内外骨痂形成和连接，肉芽组织修复2一3W，原始骨痂形成伤后7一10d开始，6一12W临床愈合，成熟骨板8一12W，塑形期几月一几年。血肿机化，原始骨痂形成，骨痂塑形。骨折迟缓愈合不愈合：？月未愈合三月无愈合进展，CT三个平面未愈合。治疗：植入自体骨为金标准，BMP十载体其次，骨膜胎儿骨骨髓、电、磁、超声、振动波、基因。＞直径10％未愈为部分愈合，建议不取内固定，否则应治疗。周围植骨要上下各3cm大量，不用通髓腔，鱼鳞？异体骨一般用于充填骨缺损而不用于骨诱导，愈合后可出现萎缩。不愈合症状：肿、不适。微创取髂植骨治疗胫骨不连。骨不连有活力骨不连：1增生反应性 2轻度增生反应 3营养不足 ；无活性：1缺血无反应 2坏死 3骨间缺损。骨质疏松正常0减少1疏松2.5严重骨质疏松>2.5？伴骨折。骨密度测量有单光子（普查,腕）、x线（准确胸片1/30剂量）、CT、超声（普查）四种。
17．固定器材导航手术要注意影像漂移，X-CT-3D。锁钉交锁标准或重建钉TriGen（两6.4半螺纹锁定入头远5粗近13外偏5°三代适用下肢长管）的REC0N模式锁定？Recon钉，Gamma、髋髓内钉（用13Richard/Cla拉力及加压螺钉外偏4°）、Rual-Tayor标准或重建钉（两6.4二代）、Ace转子钉、转子股骨钉（TFN）、PFN&PFNA、A-S标准股骨钉、标准髓内钉、空心AM股骨钉实心A0不扩髓髓内钉（三代）、Gro-Kempf钉（一代）。Trigen膝关节钉（三代）。亚州型专家级肢骨顺行髓内钉ExpertA2FN亚州型股骨近端抗旋钉PFNA-II升级版股骨近端髓内钉PFN非扩髓股骨髓内钉UFN空心股骨髓内钉CFN非扩髓胫骨髓内钉UTN非扩髓肱骨内钉？倒打钉DFN专家级亚洲型胫骨髓内钉ETN。DF股骨远端PLT胫近外。Z效应？锁定钢板原则宽度长度骨折长度2-3，8-10倍，长板少钉，0.4-0.5。Ilizarov张力一应力学说牵拉性骨再生（D0）三大贡献:肢体延长、骨关节畸形骨不连治疗、骨转移骨重建。愈合指数1cm／45-90d；脉冲电磁场、骨形成蛋白结合使用；延长超15％要考虑软组织顺应性；骨皮质截骨不必要，微创即可；延长指数0.5-1mm/d，分4次。并发症：不愈合、畸形愈合、延长骨吸收、膝关节脱位、膝踝关节强直、关节软骨损伤等。Tayler架如何延长，Ilizarov架矫形必须用绞链？骨折脱位微创治疗肩锁关节脱位4-4.5cm/5mm拉力螺钉1.5-3cm切口垂直或略偏后锁孔略大经皮喙锁固定，1.5-3m取。关节如何保证良好对位？经皮加压螺钉舟骨折，掌侧结节或背侧拇短伸肌桡侧入针。
18．截肢平面前足：足趾、跖趾、趾列、经跖骨。中足：Lisfrac、chopart。后足：Syme、Boyd、Pirogoff。膝下12.5-17.5cm。膝关节。膝上：髁上10cm、股骨上中下段。髋关节。半骨盆。腕。前臂下中上段。肘。肘上3.8cm髁至脈窝下皱襞。肩。手。
19．骨折感染治疗马宝通手术部位感染SSI，30天或内植1年内，2W后慢性。Burri分型骨髓边缘、局限、弥漫。不典型隐匿性骨折处愈合差，周围反而骨痂、低烧。预防：外固定架2W改内同定小心感染，不扩髓实心钉比空心不易感染，钢板在开放不主张，欧美术前门诊处理入院日即手术，激素危象，杀菌剂术前日沭浴术前电动剃毛，毛囊菌30分达表面，开放骨折非预防而是先发制人，可先5-10天应用抗生素？CRP为反应指征，内植物表面生物膜不利治疗（内植物涂层），冲洗重在洗非消毒，抗生素不必，碘冲洗影响成骨细胞活性，冲洗生理盐水7-10天最多3W。治疗：术后感染早期尽量1W内手术清创冲洗，骨感染2周内可不动内固定，时间长要取出。晚期美兰应术前24h而非术中（只染无血运组织），髓内钉感染RIA或锁钉孔开槽扩髓引流，可腔内珠链，内植物保留慎。感染骨不连治疗:还是3-6月后安全，游离骨＜5cm，腓骨带拇长屈平移，3年皮质骨化粗，带髂骨骼腹股沟皮瓣，Orthfix单边架骨延长，髓内动力骨延长器随活动自动延长。抗生素骨水泥万古霉素1支十硫酸钙骨水泥5CC？充填骨感染病灶清除术后骨缺损，术中苯扎溴胺冲洗，稀碘伏（半浓度0.25％？）冲洗,良好软组织覆盖。引流条？Nade骨髓炎治疗五项原则：A在脓肿形成前适当抗生素有效B无血运组织及脓液中病原抗生素无效，只能手术去除C清创有效加抗生素一期缝合伤口才安全D手术不能进一步损害已缺血骨软组织E术后必须用抗生素。抗生素一般用6周，随访1年。慢性骨髓炎分型，＞5mm为广泛切除＜5mm为边缘。消灭死腔方法：A骨移植一期或二期关闭切口B组织重建前PMMA暂时充填C皮肤或局部肌瓣伴或不伴植骨D显微修复皮肌骨E骨重建技术（Ilizarov），闭合冲洗引流3－21天巳被淘汰。PMMA短期10d长期80d永久植入三种，一般作用2-4周，4一6周左右取出，否则抑制免疫。Nade化脓性关节炎治疗三原则：关节镜治疗，切开引流？电解周围黑器械有孔，排异周围灰白肉芽器械无孔破溃不烧。
20．围手术期液体应用：1生理量约
500ml晶体2禁饮食累计缺失约
1000ml晶体3三间隙转移约
10ml/kg.h（2h约1200ml）晶体？4麻醉后血管扩张约
1000ml胶体（用晶体需3-4倍并出现3天后水肿循环负担）5失血
Hb7-8（10）,Plt20-50（FFP,PLT,冷沉淀）输血。冷敷干法毛巾包冰袋敷20分间隔1一2小时，湿法半干4-5分一次20-30分，每日数次；直接放冷水不可超15分，小心冻伤；10分观察一次，24-72小时。热敷也分干湿，60－70度，20-30分，每日3-4次，湿法5分换。封闭及关节内激素禁忌：1内科：高血压，糖尿病，消化溃疡，活动TB,骨质疏松，肾上腺功能减退2外科：血栓性静脉炎，肌肉萎缩，肠吻合术后3精神科：癔症，精神病4眼科：眼压高5孕产妇。脊髓伤冷疗硬膜下20－30min硬外24h高压氧6h3d药激素8h23h纳络酮TrH2mg｜kg｜h4h尿素30％1一1.5mg｜kgQ6h3一5天东莨菪碱0.3mgQ6h2-3天。未见有人做，有人用冷疗、双氧水止血。
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