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外伤证明
XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。特此证明。
本人签名：
XXX村委会（盖章）
（村委加意见）
XX年XX月XX日
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