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协议书
甲方：
乙方：
20XX年X月X日，因乙方过错，在XXX发生事故，该事故造成乙方左脚受伤，现甲、乙双方达成如下协议，双方共同遵守：
一、甲方向乙方支付赔偿款共计人民币XXX元，其中人民币XXX作为医疗费、生活费于签订本协议日前已经支付，签订本协议日甲方再向乙方支付人民币XXX元。乙方全部损失（含医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾补助费、用具费、后期治疗费等全部费用）甲方已支付完毕。
二、乙方受伤事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方，甲方赔偿乙方上述款项后，甲、乙方再无任何权利义务关系，双方互不追究任何责任。如乙方身份存在问题，或就该事故再主张任何权利，应退还上述赔偿款，并承担两倍赔偿款的违约责任。
三、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日生效。
四、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方：乙方：
住址：身份证号：
时间：时间：
收据
根据20XX年X月X日的协议书，我已经收到人民币XXXX元全部赔偿款，我保证不再就该事故主张任何权利，否则愿意承担违约责任。收款人：
身份证号：
20XX年X月X日
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