社区卫生服务机构家庭医生服务协议书[优秀]_家庭医生服务协议书

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社区卫生服务机构家庭医生服务协议书

（样式）

协议号

甲方：合肥区街道社区卫生服务中心（站）

乙方：（家庭成员代表或户主姓名）联系电话：手机座机健康档案号：地址：家庭成员人数：成员姓名：

甲、乙双方共同确定团队家庭医生小组为

乙方提供社区卫生服务。家庭医生姓名：手机：小组成员：座机：手机：团队长手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条

款：

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区

卫生服务项目和内容。

1、为家庭成员建立健康档案；个人健康状况评估及制

定个性的健康规划；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；

2、高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管理，每年一次健康体检，每年不少于4次面对面的健

康管理服务；

3、65岁以上老年人每年提供1次健康体检；

4、对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预

防接种和健康保健服务；

5、接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨

询和指导；

6、帮助有需要者联系转诊服务。

二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性

化服务项目和内容。

1、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签

约居民首诊和双向转诊服务；

2、对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；

3、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康

咨询和指导服务；

4、家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中

医养生保健；

5、提供家庭健康心理咨询和健康支持。

三、乙方有特需约定的社区卫生服务项目，双方可通过

协商，明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，以补

充协议的方式另行约定。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自

己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极

配合甲方的服务。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之

日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。

甲方（盖章）乙方签字

年月日年月日

解约时间：

解约原因：

甲方确认（盖章）乙方确认签字

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