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长途转运病人协议书
一、患者姓名性别年龄。
二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。
1、我要求此车将我患者送往。
2、已知晓患者危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，并由患方自行承担责任，与此车及医护人员无关。
3、其它：在车内死亡加收贰仟元，此车负责拉回。
4、转运前先签转运协议，并缴纳转运费用。
5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议。
患者或家属签名与病人关系。
年月日
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