安全责任书协议书(优秀15篇)

协议书 时间:2023-11-06 18:10:28 收藏本文下载本文
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安全责任书协议书篇一

当事人: (甲方)身份证号:

联系方式: (以下简称甲方)

当事人: (乙方)身份证号:

联系方式: (以下简称乙方)

年 月 日,在 事故发生后,甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到 医院治疗,经诊断: 在此期间乙方共花费医疗费元,乙方在医院住院进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈,根据医师的意见可以回家进行调养.乙方病情痊愈后,请求给予一次性处理.甲方同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:

一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方已替乙方支付的医疗费 元,由甲方承担。

三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方 人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)。

四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的.一切责任的权利.

五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、甲方与乙方签订此协议后,甲方应当一次性立即给付乙方 人民币。

七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明。

八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。

九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据中华人民共和国合同法的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金元。

(2)如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付甲方 元的违约金。

十、本协议一式两份,双方签字后生效,甲乙双方各执一份。 协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。

我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方: 乙方:

见证人:

年 月 日

安全责任书协议书篇二

保安部是商场的安全保卫部门,是负责商场安全保卫(消防管理)工作的职能部门。保安部员工主要负责商场的内部治安秩序,保证商场正常经营;负责商场消防管理,保障商场人员、财产、商品的安全;负责突发事件的处理和操作,切实维护商场的形象。同时,商场的安全工作,同上场的命运息息相关,所以,为明确保安部员工的职责,特制定本安全职责书。

1、对商场的人员、商品、物品的安全负责,对职责区的重点防护区(包括收银台、贵重商品、危险物品存放地)须严密守护、巡逻,如发现异常情景果断处理,同时立即上报保安部。

2、维护商场的治安秩序,及时处理突发事件。发生在商场内的一切有损商场形象,影响商场正常经营秩序的人和事,要及时加以制止,如制止无效应立即上报保安部及商场经理,一边协调解决。

3、加强巡逻检查,发现火险隐患应在立即排除的同时向商场负责人、保安部报告。发生火灾时在商场负责人的统一领导下,进取组织扑救、抢救工作,并疏散群众。

4、发生治安、刑事案件时,应采取进取有效措施,抓捕肇事人、犯罪嫌疑人、保护现场,及时向保安部报告,配合公安机关开展工作。

5、认真学习、贯彻执行公司的各种规章制度和相关的消防法规,定期对商场消防设备(喷淋、烟感、通风阀、自动监控)和消防器材进行检查维护,使之随时坚持良好运行状态。

6、经常对所管辖范围以内的电源、易燃易爆物品和电器设备进行安全检查或重点检查,发现隐患及时消除,并落实整改措施。

7、协助后勤部对消防泵、管道、水箱、消防电梯的检查维护,发现隐患及时共同制定整改措施并报告商场领导。

8、严格执行“禁烟”规定,实行无烟商场,对员工及消费者吸烟进行劝阻工作,并依据公司规章制度,对其实行处罚。

9、协助商场做好员工的安全、消防培训工作,组建义务消防对,定期参加消防知识考核,定期对消防义务队员进行专业培训和定期演练。

10、完成商场及保安部指派的其他各项任务。

不够刑事处罚的,依据公司有关规章制度进行处罚。对玩忽职守,违反安全、消防法规以及本职责条款的,给国家财产和人民生命造成严重危害、触犯刑律的,移交司法部门,依法追究刑事职责。

总经理:职责人:

安全责任书协议书篇三

甲方:乙方:

日期:日期:

为了认真落实教育部关于学校安全工作的各项措施,不断改善育人环境,维护学校正常秩序,确保师生生命财产安全,特制定本责任书。

1、学校要把安全工作列入重要议事日程,做到领导有专人抓,具体事情有专人管,思想、组织、领导、责任、措施五落实。

2、总务处要建立各种安全防范制度,内部值班、巡逻、守护等制度健全,人员、职责、措施全部落实。

3、教导处要实行巡课制,保证各类课堂内有老师组织(教学)。对学生不能放任自由。

4、值周组在值周期间,必须时时检查和管理安全问题,确保学生在上放学、活动期间的安全;值周领导、值周人员必须在学校住宿值班(每晚一号楼和二号楼各一人),以确保校资校产安全。

5、办公室、文印室、实验室、微机室、藏书室、保管室等重要场所都要制订出工作人员守则和财产保护安全措施,确保公物不得丢失,损坏或被盗。

6、学校要将安全责任书层层延伸到班主任老师、科任教师和后勤教辅人员。各处室要坚持经常性安全检查制度,及时发现问题,堵塞漏洞,消除隐患,形成学校安全工作齐抓共管的局面。

1、坚持跟班上课,随堂复习,严禁教师脱离课堂。对因教师未跟班所造成的安全事故由当事人全部承担责任。

2、体育课、劳动课、课外活动要做好学生的安全教育,并有专任教师组织,不能放任自由。

3、所有实验课,要教育学生按实验要求及步骤进行,严防发生灼伤、触电、中毒等意外事故。

4、体育器材要经常检查,陈旧老化或磨损严重的,一律停用。

5、不准学生提前到校,放学后不准延时补课,对统一要求提前到校或因放学后延长时间补课造成安全事故的,当事人负全部责任。

6、严禁任何形式的体罚和变相体罚学生,由此发生的责任事故由当事人承担。

1、教育学生遵守交通规则,学生集会或外出活动,必须有教师带队,严禁学生集体参加各类商业性庆典活动。

2、严禁师生乘坐农用车,无证驾驶等存在安全隐患的车辆。

3、中低年级放学后,必须由值周教师、班主任老师组织排队护送学生出校、过马路,相关人员必须按时到岗,做好学生横穿马路的组织工作,确保在学生横穿马路时车辆禁止通行。高年级学生放学后,值周教师、班主任老师必须督促学生及时离校,不得在学校或路途逗留。待全部学生安全离校后,高年级值周教师方可离开。要经常教育学生及时回家,不得在路途逗留。

4、学生出外参加各类统一考试、竞赛、运动会、文艺汇演等各种统一活动,学校必须指派专人负责,全程护送,责任到人;并要认真考察所乘车辆的情况,驾驶员的技术等,做到有备无患。

1、总务处要建立校舍定期检查制度,对校内的教室、宿舍、办公室、图书室、实验室、仓库及各类教学、生活用房的状况做到心中有数,并及时向校长和主管校长汇报。

2、经常疏通建筑物周围水路,确保下雨时水路畅通。

3、对危险的教学、生活用房、厕所、危墙等一经发现,立即停止使用,并要有醒目的提示标志。

4、微机室、实验室、图书室、阅览室、体育器材室、保管室等各功能室的财产实行专人管理,责任到人。凡因管理不善造成的国有资产流失或损坏,由管理者承担赔偿责任。在正常上班时间之外,因值周人员不到位而发生校资校产被盗等事件,由值周人员承担责任;因下班前或离开时未采取上锁等安全措施的,由管理人员承担责任。

5、财务人员应加强帐簿、凭证、支票和现金管理,各种帐簿要专人专柜管理,所收现金必须当日存入银行,按照财务制度管理规范,库存现金不得超过500元,因对帐簿管理不善和库存现金超过规定限额等发生的安全事故,由当事人承担责任。

安全责任书协议书篇四

1、树立“安全第一,预防为主、综合治理”的'思想,遵守厂规、厂纪,自觉遵守劳动纪律和安全技术操作规程,严格执行标准化作业,履行班组安全公约,做到“三不伤害”。要提高安全意识,增强自我防护能力。

2、积极参加技术革新和安全环保活动,提出合理化建议,搞好本组文明生产,改善劳动条件。

3、按设计施工,确保工程质量,爱护安全设施,及时反映,处理安全隐患,积极参加事故抢救。

4、严格执行交接制度,做到交班清,接班严。

5、不冒险作业,及时制止他人违章作业,有权拒绝违章指挥。

6、爱护和正确使用机器设备、工具及个体防护用品。

安全责任书协议书篇五

甲方:

乙方:

现经甲、乙双方充分协商,甲方现将#楼的外墙装修承包给乙方施工,现为了双方的共同责、权、利,达成如下协议:

一、承包范围:

1、xx栋所有外墙贴面、滴水线条、台面抹灰的压光、所有窗台(不含飘窗套)、窗套接口刷到位(后道工序负责接口),乙方负责拆架及码堆至指定地方。

2、乙方进场后,只负责灰桶、铲、扁担,其余次材均不负责。

二、承包单价:

外墙装修以外墙贴面实际面积元平方米计算。

三、付款方式。

1、乙方进场后外墙拉毛至第四层甲方付乙方生活费%。

2、该项目拉毛完工后,甲方付乙方工程进度费用(拉毛费)%(按每平方元计取)。

3、乙方外墙贴面完成三层后,经甲方验收合格,甲方付给乙方已完成部分工程进度款的%,待乙方全部完成外墙贴面,经甲方验收合格后,甲方付至整个工程量的%。

4、余下%作为质保金,一年后的30个工作日内付清。

四、质量安全:

1、乙方必须确保外墙粉刷分项工程验收合格。如出现质量问题,概由乙方承担所有相关责任。

4、乙方必须加强安全防范意识,加强对施工人员的安全培训和班前教育,确保施工安全。严禁酒后作业,穿拖鞋上工作平台工作,如乙方施工人员违规操作或违章作业而造成的不良后果,一切损失和责任概由乙方自行承担。

五、进度。

本合同内粉刷工程总工期为30天(日历工期),乙方必须按时完成。如乙方拖延工期,每拖延一天,罚款200元。

六、其他未尽事宜。

需甲乙双方共同协商解决,此协议一式两份,甲乙双方各执一份,签字后生效。

甲方(盖章):

乙方(盖章):

合同签订时间:

安全责任书协议书篇六

甲方:陕西xx有限公司

乙方:

为了加强建筑施工安全管理,坚持安全第一、预防为主的方针,确实做到安全生产,人人有责,特签定本安全责任书。

一、 乙方必须确保所有进场施工的人员,年满十八周岁且身体健康。老、弱、病、残、孕、家属、小孩及童工不得进入现场,否则,产生一切后果均乙方自负,甲方不承担任何责任。

二、 乙方全体施工人员必须遵守国家规定的安全生产六大纪律,遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工规定》,熟知、掌握本工种的安全规程和操作规范。

三、 乙方及其各班组要建立安全施工领导小组,设立专职安全员与甲方保持联系,并定期对其职工进行安全教育,经常进行安全施工检查(特别是班前教育检查),且和职工个人要签定安全责任书,不签者由此产生的一切后果均由乙方承担。

四、 乙方必须确保所有职工按规定正确使用防护措施,不得滥用或不用;保证进入施工现场带好安全帽,严禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工种操作人员持证上岗,严禁使用无证、不懂机电、设备操作技术的人员。若有违反,全部责任均由乙方承担。

五、 乙方非现场施工人员禁止进入施工规划区域内,否则造成的一切后果由乙方个人自负。

六、 乙方在施工期内各班组及个人要增强安全意识,做好自身安全保护,出现大小事故均由乙方负责,甲方概不负责。(注:本条适用于由乙方自身各种原因引起的安全事故)

七、 在施工期间,由于乙方内部管理不严而误伤他人,由乙方承担全部责任。

八、 在施工期间,乙方人员与其他承包队发生打架行为,各承包队责任自负,并且甲方将按〈〈工地文明施工规定〉〉严加处罚。

九、 乙方施工人员外出发生走失或任何不安全事件,责任由乙方自负,甲方概不负责。

十、 乙方人员或家属不得在施工现场和生活区内摆摊设点,开食堂,卖副食。以防止食物中毒和发生意外事故。

十一、 本责任书一式四份,甲乙双方各二份做为工程承包合同附件。

若有新增内容条款,作为本合同的附件,与本合同具有同等法律效力。

十二、本合同自双方签字之日起生效,承包施工结束,并经验收结算、帐款付清后自行失效。

甲方:陕西xx有限公司 负责人:

乙方: 负责人:

签定日期:

安全责任书协议书篇七

为强化企业安全管理,牢固树立坚持“安全第一,预防为主”的安全生产管理方针,贯彻落实好安全工作责任制及其相应的规章制度和措施,进一步提高公司全员安全责任意识,防止各类安全事故的发生,确保公司xx年安全管理目标的实现,为企业稳定运行和效益增长提供良好的安全经营环境,根据上级的统一部署和企业的实际情况,特下达xx年安全工作责任书。

一、认真贯彻“安全第一,预防为主”的方针,把安全工作贯穿企业和部门工作的`全过程,做到安全目标明确,安全措施落实,安全人员到位,保证各项工作的正常有序开展。

二、建立健全安全工作管理网络,分工明确,责任到人。分管领导和部门安全责任人对本部门的安全工作负责。以教育、检查、分析、除患等多种方式,全面落实《突发事件应急处理预案》和各项安全保障措施,从公司大局出发,督促和要求所属部门员工切实做好各项安全生产工作。

三、各部门必须把安全放在各项工作第一位,根据部门特点规范各项工作和安全监督,严格按照“三不放过”原则,全面掌握安全工作情况,按月做安全总结分析,按季度分阶段组织本部门做好安全自查内审以及年度安全目标评价工作。

四、加强部门自查,规范内部安全管理,消除不安全隐患。重点要害部位、重要场所、主要出入口要下大气力解决好防控布点、防控力量、防控措施、安全经费投入等问题,着力构建点线面结合,人防物防技防措施完善的安全防控网络。要开展经常性的“四防”工作检查,要求每月不少于一次,发现隐患,及时整改,不留死角,隐患整改率要达到100%,预防各类安全事故的发生。

五、各部门必须确保集团及公司年度安全管理目标,实现“四无一杜绝”总目标:无重大火灾和交通事故,无重大人身和资产损害事故,杜绝恶性人为责任事故、有效控制意外突发事件。实现创建安全企业的目标。

六、因安全工作不重视,措施不得力,发生安全事故的要追究分管领导和部门主要责任人及当事人的责任。

本责任状从xx年1月1日至12月31日经签字生效。

总经理:

副总经理:

安全责任书协议书篇八

为进一步加强学校安全工作,使安全工作真正落到实处,根据绵阳市局涪城分局,涪城区教文体局通知[绵市涪公发(20xx)148号]文件精神,学校要求每位教职工(含门卫)必须认真履行下列职责:

1、涉刀事件后果严重,社会危害性极大,各位教职员工要充分认识当前加强校园税利器具管理工作的特殊重要性,本着对学生、家庭、社会负责的精神,切实将查缴治理校园锐利刀具工作作为维护校园安全的长期任务,予以落实。

2、必须利用自己的教育教学岗位,认真做好学生法制宣传教育工作,对学习有困难和有违纪行为的学生有针对性的开展思想教育,认真排查,及时化解学生之间的各类矛盾纠纷,防止矛盾激发,造成严重后果。

3、各班主任及该班的任课教师在上课期间必须认真履行一岗双责,随时检查发现学生携带锐利刀具、棍棒等危险物品带入校园、教室内,立即进行处置,并将结果向校长办汇报。

4、各位教职工要加强学生行为习惯的'养成教育,随时随地对学生的行为习惯进行监督、引导,特别是对平时行为习惯差的学生要列为教育重点。

5、各班的安全保卫工作,班主任负总责是该班的第一责任人,各科任教师必须全力配合班主任开展安全教育工作,班主任要与本班家长就严禁携带管制锐利刀具、棍棒等危险物品进校园、进教室与学生家长签订责任书,努力形成全社会上下齐抓共管的长效安全机制,对因不作为、失职、渎职造成管制刀具、锐利器具漏管失控引发严重性事件的,学校将严格按上级要求实行责任倒查追究,并报请有关主管部门追究有关责任人的责任。

为加强我公司综合安全管理,落实安全管理责任,强化各部门主管的安全意识和法制责任观念,有效控制各类伤亡和其它重大事故,预防或减少一般安全事故,保障公司生产经营顺利进行,公司各级层人员签订以下安全目标管理责任书。

1、群伤、重伤、较大及重、特大安全事故(包括各种质量等其它重大以上安全事故)为零。

2、无重大治安、刑事案件。

3、预防发生人员轻伤和其它一般安全事故。

4、财务资金安全、货物运输、业务风险为零。

5、现场违纪现象做到人见人管,形成一个群防群治,人人维护的安全管理格局。

(一)、严格执行公司各种安全规章制度,并结合工厂实际,建立、健全本部门具有可操作性的各种安全管理制度(包括巡检制度、各岗位操作规程和物流管理程序);全面落实部门安全管理职责;组织好日常安全生产,管理好辖区内的各种机械、电气设备和生产成品、物资;做好安全综合检查,彻底整改隐患事故、各种消防器材设施须保持完好状态;加强所属人员的思想、品质教育,注重作风和廉正建设;组织制定本部门重特大事故应急救援预案,并组织重大事故应急救援演练。

(二)、认真落实公司20xx年年度安全工作计划书,结合部门的安全生产特点,制订并落实部门年度安全工作计划,计划中有明确的安全工作目标和重点,同时落实公司日常的安全管理要求。

(三)、建立、健全部门安全管理责任制度,实行“一岗双责制”,公司、车间、班组、员工逐级签订安全目标管理责任书。采取有效措施,切实加强日常综合安全检查、教育、规范和隐患整改,确保各种生产成品的质量,把事故隐患消灭在萌芽状态。

(四)、加强重大危险源及重点区域的安全管理。车间周查、部门月检时,须对重大危险源和重点区域进行安全隐患排查,做到及时发现隐患和彻底整改,对其实行登记、建档,并按公司有关制度要求及时控制处理,并上报公司安全监督主管部门。

(五)、外出业务人员加强对人身及财产的安全;财务、贸易、储运部门加强公司资金、财产、货物等物资流通领域的安全防护。

(六)、按照公司有关安全规章制度的要求,及时、准确地报告安全事故,配合公司做好安全事故调查,并认真落实公司的处理意见和整改要求,形成教育和整改记录。三、安全奖惩原则:依据谁主管谁负责的原则,层层落实。

(一)、人事行政部与安全主管人员实施日常安全监督管理,并做好各种日常安全管理台帐,公司年终对各部门进行安全考核。

(二)、发生“安全控制目标”第1、2条和第4条损失重大的安全事故,按照公司《员工奖惩管理规定》或依据政府安全主管部门的处理意见对直接责任人、主要责任人和领导责任人实施处理,取消评先资格,记入年终目标考核。

(三)、全面完成了“安全控制目标”,年终由公司进行通报表彰。

(四)、未发生“安全控制目标”第1、2条和第4条损失严重的安全事故,以部门发生一般安全事故最低率和日常消防器材设施完好率及安全隐患整改率的高低,作为部门评先的综合依据,被评为安全先进部门的,公司通报表彰,并进行奖励。

(五)、执行安全问题一票否决制。对于隐患整改多次不及时、弄虚作假、隐瞒事故的部门(包括车间或班组),年终取消评先资格,对其直接主管,根据公司有关规定,给予严肃处理。

主管责任人: 安全目标责任人:

签字: 签字:

日期: 年 月 日

安全责任书协议书篇九

为加强学校(幼儿园)饮食卫生安全管理,确保师生身体健康及生命安全,促进食堂及相关餐饮机构相关人员规范操作,特与学校(幼儿园)签订食堂及小卖部等相关餐饮机构食品卫生安全责任书。

一、严格按照《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全操作规范》等相关法律法规及学校食品卫生管理规定从事食品生产加工和经营。

二、健全组织机构,配置专管人员。学校(幼儿园)校长(园长)是学校食堂食品卫生安全的第一责任人,校领导要将学校食堂食品卫生安全列入学校重要议事日程,定期召开会议,专题研究工作;建立健全食堂食品卫生管理制度及岗位责任制度与责任追究制,并对执行情况进行督促检查;制订切实可行的群体性食物中毒突发事件的应急处置预案,保证在事故发生时,能够科学、有序的处置;将食堂食品安全工作纳入学校日常管理,全面落实学校食堂食品安全的各项法律法规。

三、饮食原料及货物购进,必须按《食品卫生法》有关规定,严把质量关,落实索证索票制度,按要求详细登记食品进货台账。采购的大宗食品必须是通过正当渠道进购并经国家有关部门鉴定检验认证的产品。严禁使用散装食用油。肉类必须经过检疫。进购发票如实填写销售人详细居住地址、姓名。禁止采购无商标、无出厂日期、无厂名的假冒伪劣产品。

四、食堂及仓库内外,必须保持清洁卫生,应采取必需的灭(防)蝇、防鼠、防其他有害昆虫措施。食堂的贮藏室内禁止贮放有毒有害物品。操作间必须有相应的消毒、防腐、防尘、防蝇、防鼠、污水排放、垃圾存放等设施,严防食品污染。

五、禁止非食堂工作人员进入操作间和库房。有条件的食堂可安装监控设备,学校食堂应有食监部门核发的《餐饮服务许可证》,所有从业人员要持有效健康证,新招从业人员必须经过体检,取得《健康证》后方可上岗。

六、食堂的设备和用具,符合国家卫生管理相关的卫生要求和安全要求。餐具消毒由专人负责,餐具每餐后都必须进行严格的洗刷和消毒。

七、保证所出售的食品卫生安全。完善食品留样制,不采购过期、霉烂、变质或不新鲜的食物和三无产品原料;四季豆类、野生菌类、出芽洋芋、青西红柿等蔬菜坚决不进入食堂;不出售凉菜和剩菜剩饭,不加工或使用感官状异常的食品和原料。禁止向师生出售腐变过期食品及国家明令禁止的带毒带污染的食品。

八、加强对食堂工作人员的管理,严格奖罚制度。定期组织食堂工作人员学习有关制度和规定及食品加工常识,并留有记录。建立学校食堂食品安全管理档案。

九、接受和配合上级教育行政部门或食品监督部门对本单位的食品卫生进行检查监督,如实提供有关情况,并对提出的整改意见认真落实。

十、发生学生食物中毒事件,要立即上报并保护好现场,不得隐瞒。凡违反国家政策法规的,由行政执法部门依法处理。凡造成后果的,由国家司法机关追究责任人所有民事及刑事责任。

食堂管理人是食堂安全的主要责任人,对食堂的安全负全部责任,必须严格执行以上各条规定。

通化联区学校(幼儿园)

责任人:责任人:

安全责任书协议书篇十

为了认真贯彻实施社会治安综合治理的有关精神,根据县委政府电力设施保护工作精神,结合我中心电力设施保护工作实际情况,特制定本责任书:

一、围绕电力设施保护工作思路,做到“一个落实、两个加大、三个重点、三个稳定”。

“一个落实”:充分体现与电力设施保护工作其他部门通力合作原则,配合其他部门做好电力设施保护工作,监管到位,落实责任。“加大两个力度”:加大宣传防范力度,加大打击盗窃、破坏犯罪的力度;“突出三个重点”:突出办公用电设施、住宅用电设施的安全保卫工作重点,突出办公楼、住宅楼公用电网的维护工作重点,突出电力设施市场监管工作重点;“促进三个稳定”:促进电网安全运行秩序的稳定,促进供用电秩序的稳定,促进经济社会发展秩序的持续稳定。

二、认真学习《电力法》、《电力设施保护条例》,并作为重点内容宣传教育。要尽量把工作做到前头,避免违法行为已经存在,再去制止。

三、抓日常巡查,切实消除安全隐患。电力设施保护工作要与平时值班、治安巡逻、消防安全检查结合起来,要求干部职工平时多注意电力设施的正常使用情况,如有异常及时与本中心电力设施保护领导小组联系。组织人员进行治安巡逻工作与消防安全检查的时间,认真开展电力设施安全检查,发现问题及时解决,切实消除安全隐患。

四、抓依法治电,加大打击处罚力度。严厉打击破坏电力设施的犯罪分子。对破坏电力设施安全的行为要及时制止,严肃处理,情节严重者依法送有关部门处理。

五、抓群防群控,实行打防结合。要研究制定调动广大群众护电积极性的办法,建立健全举报制度,设置举报意见箱,畅通举报渠道,激励奖惩制度和举报人员的保护奖励制度。同时,要在电力设施上加大悬挂安全警示标志的密度,加大技术防范力度,运用高科技手段防止破坏事故发生,增强自身防范和保护能力。

六、抓责任落实,严格奖惩考核。电力设施保护工作实行属地管理,纳入各社会治安综合治理考核范围。凡辖区内发生电力设施重大盗窃、破坏事故的,实行一票否决制。做到领导、机构、制度、责任“四落实”,硬化措施,把电力设施保护工作提高到一个新的水平。

中心领导签字:xxx

科室负责人签字:xxx

科室科员签字:xxx

xx年xx月xx日

安全责任书协议书篇十一

为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,保证员工的人身安全,进一步落实班组安全管理,强化员工安全生产意识,特制定本责任书。

公司安全管理基本方针是“安全第一、预防为主、综合治理”。

公司安全管理方法是“统一管理、分级控制、逐级考核”。

杜绝发生对社会造成重大影响、对公司造成重大损失的人身和设备事故,争取全年无事故。根据本公司对各部门下达的目标,规定各班目标如下:

1、火灾事故为零;

2、重大交通责任事故为零;

3、自用设备完好率97%,消防设施完好率100%;

4、重大设备损坏为零;

5、因公伤亡事故为零。

6、刑事案件为零。

1、班长是本班安全第一责任人,对本班的消防安全、交通安全、生产安全、宿舍安全等工作全面负责。

2、认真组织班员学习有关的安全生产管理办法和规章制度,作好安全活动记录。班长不在时由班组安全员负责本班安全工作。

3、班组员工应保持良好的精神状态,严格执行法律法规,和岗位安全操作规程的相关规定。

4、各岗位生产人员都肩负现场安全责任,负责辖区作业区域内的现场安全检查,辨识危险源及事故隐患排查,发现问题及时处理和上报。在作业前要熟悉环境,做好现场安全措施,防止跌、滑、摔、中暑等。

5、班组各成员针对各自岗位在生产中可能出现的各种安全隐患应提出有效地安全控制措施。对违章操作、违章指挥和违反劳动纪律的“三违”行为,每位员工都有权进行制止和举报。

6、各岗位员工在作业时,必须按要求着装,按要求设置安全警示牌,正确使用安全防护用品和防护器具(材)。

7、严禁酒后上岗作业,夏季不得穿拖鞋作业。

8、在使用设备(设施)作业时,要严格按照设备(设施)的操作规程作业,做好相应的安全措施。要爱惜设备,及时保养维修。

9、遵守交通规则,主动避让车辆,自行车不得带病上路,禁止自行车违章行驶。

10、环卫员工必须对管辖路段的各种沟、井盖板进行管理,对丢失、缺损的沟、井盖板及时上报班组并采取必要的安全防护措施。

11、不违章用电、用火,不躺在床上吸烟,不藏易燃易爆物品、做好宿舍和办公区域防火、防盗工作。

12、对各岗位作业人员违反安全操作规程、发生不安全现象或人身、设备事故的,将根据公司的考核和奖惩办法给予相应的处罚。

班组将安全考核作为绩效考核的重要内容,对全年安全无事故的个人和对安全工作作出特殊贡献的个人根据公司有关规定予以表彰和奖励,对安全工作严重失职、违章作业造成严重安全事故的个人根据有关规定给予处罚。

班组员工班长:xx

班组安全员:xx

x年x月x日x年x月x日

安全责任书协议书篇十二

为了搞好本公司承接的厦门市移动通信大楼外立面改造装修工程安全生产管理,明确公司与本工程项目经理部的安全生产责任,根据施工现场实际情况并结合本公司在安全生产管理方面的经验,以本公司安全管理制度及有关文件为依据,与本工程项目经理部签订安全生产

责任书

。同时,明确项目管理班子成员的安全职责和权限如下:

1. 认真贯彻落实上级有关安全生产的规程、规定和制度,对所管项目工程的安全生产负直接责任。

2. 主持审查本项目的安全技术措施,呈报批准后负责组织贯彻实施。

3. 组织每周的安全专业会议,研究本项目的安全生产形势,解决安全生产中存在的问题,对检查出的问题,按“三定”原则积极整改。

4. 每周在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时,计划、布置、检查、总结、评比安全生产工作。

5. 牢固树立“安全第一、预防为主”的思想,对本项目的员工,特别是各管理人员、工长、班组长,进行安全生产责任制和劳动纪律教育,总结交流安全生产经验,开展安全卫生竞赛活动,对职工进行劳动安全奖惩。

6. 发生伤亡事故和未遂事故及时上报,组织保护好事故现场,并认真分析事故原因,按照“四不放过”的原则提出和实现改进措施,对事故责任者,提出处理意见。

7. 组织项目部及时整改安监部门提出的问题,支持安全员的工作,使之有职有权,使安全生产处于受控状态。

8. 组织有关人员搞好安全资料的填写、收集、整理、归档等管理工作。

项目经理:(本人签字)

1. 协助项目经理贯彻执行党的安全生产方针、政策及有关规定和制度,对项目的安全技术负直接责任。

2. 根据项目规模,组织或参加一般工程施工组织设计(施工方案)向单位工程技术员、工长及其有关人员进行书面安全技术交底,并督促其实施,主持编制项目部冬雨季施工安全技术措施,并组织实施和监督检查。

3. 负责组织员工学习有关安全技术规程和

规章制度

4. 参加工伤事故的调查分析,制定防范技术措施。

5. 组织有关人员研究改进机具、设备,消除粉尘噪声,改善劳动条件。

技术负责人:(本人签字)

1. 认真贯彻落实上级有关安全生产的规程、规定和制度,对所管工程的安全生产负直接责任,组织生产不违章指挥。

2. 组织实施安全技术措施,向班组进行书面安全技术交底,并监督小组实施。

3. 对施工现场搭设的脚手架、龙门架、安全网、安装的电气、机械等安全保护装置组织验收,合格后签字方能使用。

4. 经常检查施工现场的安全设施,不违章指挥,发现隐患及时消除,坚持文明施工。

5. 树立“安全第一、预防为主”的思想,坚持“周六检查、周一教育”及新工人入场的安全教育工作,组织工人学习安全操作规程,教育工人不违章作业,督促班组开展前教育会。

6. 发生工伤事故立即上报,保护好现场,参加调查处理。

施工员:(本人签字)

1. 努力学习和掌握业务技术知识,不断提高业务水平,做好本职工作。

2. 协助项目领导,认真贯彻执行党和国家的安全生产方针、政策和有关条例及各项规章制度,参加项目部安全措施的制订工作。

3. 认真做好日常检查,做好预防为主,监督实施各项安全技术措施和安全技术交底,制止违章指挥和违章操作,遇有严重险情,有权暂停生产并组织人员撤离,及时报领导处理,对不听从劝阻的,应越级反映。

4. 协助项目部领导做好周六检查、周一教育工作,督促、指导、检查各施工班组搞好班前、班后安全活动,总结、交流、推广安全生产经验,配合有关人员搞好新工人入场教育,安全技术培训及变换工种教育,负责安全生产的宣传,组织安全活动。

5. 参加脚手架、龙门架、安全网等各种安全设施的验收工作。

6. 参加本项目部工伤事故和未遂事故的调查分析。

7. 按照部颁标准等有关内容的要求,记录、搜集、整理、保管各种安全资料。

8. 完成领导交办的其他安全工作。

项目安全员:(本人签字)

1. 贯彻项目安全管理质量目标,组织实施安全生产质量管理体系。

2. 负责临边、洞口的安全防护技术措施及脚手架、施工用电、大型机械拆装方案落实。

3. 协助对施工班组的安全质量监督。

4. 编制施工方案和作业指导书,并向班组进行安全技术交底。

5. 及时处理上报施工中发生的安全质量技术问题。

6. 参加“四新”技术推广和应用中的安全质量管理工作。

质量员:(本人签字)

1. 参与制定、贯彻项目安全管理目标。

2. 对工程项目安全技术及劳动保护措施的经费进行成本规划、控制。

3. 负责项目制造成本核算,为加强项目成本管理、控制成本支出提供可靠依据。

4. 负责对预算、统计、劳资、材料、机械各部门提供的各种核算资料进行审核。

5. 检查和把关,并按分项工程登记各种项目核算帐、卡。

6. 负责项目成本预算用量与实耗量的对比分析,对不正当的消耗进行初步分析,并将分析结果建议及时提供给项目经理。

7. 负责编制和提供项目工程的制造成本表、资产负债、损益表、费用表及文字分析报告。

8. 负责办理《项目经济核算管理办法》规定的其他事项。

9. 完成领导交办的其他安全工作。

预算员:(本人签字)

1. 按照项目安全生产及文明施工保证计划要求,组织各种资源的供应工作。

2. 对供应商进行分析,建立合格供应商名录。

3. 负责对合格供应商供应的安全防护用品验收、取证、记录的工作,并做好验收状态标识,储藏保管好安全防护用品(具)。

4. 负责对进场材料按场容标准化要求堆放,消除事故隐患。

5. 对现场使用的井架、脚手架、高凳、吊钩、安全网等安全设施和配件应保证质量,并定期检查和试验,对不合格的破损的,要及时进行更新替换。

6. 对租出的周转工具质量负责,保证其安全性。

材料员:(本人签字)

1. 班组兼职安全员在安全员的指导下,协助班组长开展安全工作,在安全生产中要以身作则,起模范带头作用。

2. 配合组长、经常组织本班组工人学习安全操作规程,对入场新工人进行安全教育工作。

3. 协助班组长,支持执行每日班前安全活动,开展无事故竞赛活动,并做好记录。

4. 教育督促本班组工人正确使用安全设备及个人防护用品,并在生产中随时检查执行情况。

5. 检查和维护班组的安全设施,发现生产中有不安全因素应及时报告。

6. 班组兼职安全员名单:

电工:油漆工: 架子工:

泥工:金工: 混凝土工:

钢筋工: 机械工:

1. 负责在项目内贯彻执行安全保卫工作制度,抓好落实;

2. 负责协同有关部门共同做好法制、消防等宣传工作,教育职工群众做好以“四防”为中心的安全防范工作。

3. 及时掌握驻地周围治安状况,维护工地上治安秩序。

4. 协助公安、保卫部门侦破(查处)发生在该工地的各类案件和治安灾害性事故。

5. 经常进行消防法规和灭火知识的学习,努力提高防火意识和灭火能力。

6. 熟记防火

工作计划

和灭火方案,掌握消防器材的性能、使用与保养方法。

7. 注意发现火险隐患,及时向有关部门提出整改意见。

8. 积极参加和带领职工群众进行火灾扑救与现场保护工作,协助有关部门调查起火原因。

9. 完成领导交办的其他工作。

保卫消防员:(本人签字)

1. 彻落实公司有关机械管理制度,管理本工地机械工人,组织机械施工。

2. 督促、指导操作人员正确安全操作和保养设备。

3. 判断机械故障,组织检修作业。

4. 填报工程项目设备申请表。

5. 组织进行设备基础、机位、机棚的施工及验收。

6. 组织设备进出场(转场)验收鉴定。

7. 参与设备安全检查对存在的问题进行纠正落实,并及时反馈。

8. 编制现场设备的油料、配件和其他材料的使用计划。

9. 负责填写、整理、保管各种原始资料。

10.完成领导交办的其他工作。

机械管理员:(本人签字)

1. 认真执行、模范遵守上级有关安全的规章制度,领导本班组安全作业,对本班组工人的安全负责。

2. 组织开好班前安全生产交底会,认真招待安全交底,不违章操作,不违章指挥,同时有权拒绝违章指挥。

3. 经常组织本班组工人学习安全操作规程和规章制度,做好新工人的入场教育,教育工人在任何情况下,不得违章作业。对不听劝阻的违章作业人员,可令其停止作业。

4. 班前要对所使用的机具、设备、防护用品及作业环境进行安全检查,发现问题解决后,才能使用的作业。

5. 在生产过程中,要经常注意检查现场存在的不安全因素,发现隐患及时解决,不能解决的要立即报请上级部门采取措施,保证安全后方可继续作业。

6. 发生工伤事故,要立即向工长报告,并保护好现场,做好记录,组织本组人员分析原因,从中汲取教训,改进工作。

7. 组织本组安全生产竞赛和评比,及时表扬好人好事,学习推广安全生产的先进经验。

8. 各工种班组长名单:

电工:油漆工:架子工:

泥工: 金工:混凝土工:

钢筋工: 机械工:

1. 努力学习劳动卫生知识,自觉遵守安全生产的各项规章制度及安全操作规程,不违章作业。

2. 自觉遵守劳动纪律,集体作业时间,服从领导、听从指挥。

3. 爱护并正确使用生产设备、防护设施和防护用品。

4. 有权拒绝违章指挥,制止他人违章作业,发现危险征兆,主动采取措施或请有关专业人员解决。当人力无法抗拒时,可先撤离现场,并向负责人报告。

5. 积极参加安全生产活动,提出合理化建议,揭露批评安全工作中缺点和问题。

6. 发生事故时,应积极抢救,保护现场,并如实向有关负责人报告。

为了确保学生在校期间的人身安全,增强安全防范意识,提高安全防范能力,杜绝安全事故的发生,依照上级有关文件精神,结合我校实际,特制订本安全责任书。

1、学校要求四华里以上的学生在校寄读,并对寄宿生实行封闭式管理,无特殊原因,未经班主任或学校领导同意,星期一至星期五放晚学期间(尤其是晚上)一律不准外出。通寄生在上课期间不准外出。禁止学生翻爬围墙进出校园。

2、学生上学、放学路上,星期五放学后,学生必须及时回家,严禁乘坐农用车、拖拉机、漫漫游、无牌无证及其他不安全的交通工具,不准骑自行车。

3、严禁私自下河、塘、水库玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生动物。

4、严禁以任何形式从事赌博活动。

5、严禁到网吧、歌厅、游戏室、录像厅、溜冰场等营业性场所参与任何活动。

6、禁止与社会闲散人员不正当来往,勾搭,更不允许参与他们的活动。

7、严禁喝酒、抽烟、偷盗、损坏公物、翻墙出入、追打吵闹、打架斗殴、顶撞师长、在走廊的栏杆上休息,在校园燃放鞭炮。

8、严禁携玩刀具、易燃易爆及对他人易造成伤害的物品,不准做其他具有危险或可能危及他人的事情。

9、购买食品需到具备卫生健康证条件的商店和餐饮店,以防传染病。

10、周末和假期,家长要加强监护,教育学生子女不准上网、溜冰等,出行注意安全。

11、学生违背有关规定,不听告诫和制止,拒不改正,未到校或私自离校,学校又及时通知了学生的监护人,在此期间造成意外伤害的,学校不负责任。

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安全责任书协议书篇十三

为了坚持“安全第一,预防为主”的方针,进一步提高安全责任意识,防止交通事故的发生,维护企业的信誉,确保本客运交通安全,根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《云南省道路交通安全条例》及丽江交通运输集团有限公司有关客运交通安全管理规定,并结合我公司近几年来的安全实际情况,特制定本安全责任书。

一、严格遵守国家及公司安全行车管理规定,按安全行车规定配备驾驶员,严格遵守客车夜间停车休息的相关安全管理规定,遵守客运车辆必须避开夜间晚22时至次日凌晨6时在三级及以下山区公路运行的安全管理规定,遵守连续驾车超过4小时必须停车休息不少于20分钟,一天累计驾车不得超过8小时的安全行车规定。

二、营车辆必须符合机动车安全运行技术标准及营运客车技术要求,不私加座位和擅自改装车辆。车辆及驾驶员的各种证照、营运手续必须齐全有效。配备有效的灭火器、铁铲、三角木以、防滑链、碎玻锤等安全设备。保证车容整洁,车况良好,做到遵章守纪,礼貌行车,文明优质服务。

三、杜绝超员、超速行驶,杜绝强超抢会,酒后驾车,疲劳驾车等违章行为。

四、运营车辆必须按规定进行车辆等级评定、维护和审验,保证车辆的安全技术状况良好,符合营运客车技术要求。必须做到出车前、行车中、收车后的例保检查,杜绝带病车上路营运。不在车站站场内修车,在站场内控制车速,防止站场安全事故的发生。

五、爱护gps设备,保持gps正常在线,服从gps平台的监控管理。

六、认真做好车站内上客(货)及中途搭客(货)的“三品”检查工作,杜绝易燃、易爆和易腐蚀等危险品上车。

七、如违反以上任何一条或者有其它危及安全行车的行为,公司视情节,给予停班3-10天和经济处罚。

八、发生交通责任事故,按以下条款进行处罚:

1.属轻微交通事故,负全部责任的罚款200元;负主要责任的罚款100元。

2.属一般交通事故,负主责、全责且经济损失五万元以下的罚款700元,经济损失五万元以上二十万元以内的罚款1500元,经济损失二十万元以上的罚款20xx元;负次责且经济损失五万元以下的罚款500元,经济损失五万元至二十万元以内的罚款800元,经济损失二十万元以上的罚款1000元。

3.属重特大交通事故,负全部责任的罚款2500元;负主要责任的罚款20xx元;负同等责任的罚款1200元;负次要责任的罚款800元。

九、有下列行为之一的,一旦发生交通安全事故,除按第七条各项规定处罚外,公司将不协助处理事故善后工作,不垫支肇事费用,按照安全统筹规定,事故损失不予理赔,并处停班15-30天。停班期间按车站作息时间到公司参加发车前的安全宣传工作,并且不减免一切费用:

1、不按规定路线行驶,不服从公司调派,私自揽客运营的;

2、无证驾车,未取得内部准驾证、资质证以及其它证件不齐的;

3、超载运输和酒后驾车的;

4、将车辆交给无公司准驾证的人驾驶的。

十、一年内发生一次重特大交通责任事故或三次其他交通责任事故的,停班一个月进行整顿教育,情节严重者取消其经营资格。

以上责任书,驾驶员自愿签字并自愿严格遵守。

本责任书自驾驶员签字后生效,自续签新的责任书后失效。

责任人:__________ 责任人:________

日期:______年______月______日

安全责任书协议书篇十四

为进一步加强学校安全工作,使安全工作真正落到实处,根据绵阳市局涪城分局,涪城区教文体局通知[绵市涪公发(20xx)148号]文件精神,学校要求每位教职工(含门卫)必须认真履行下列职责:

1、涉刀事件后果严重,社会危害性极大,各位教职员工要充分认识当前加强校园税利器具管理工作的特殊重要性,本着对学生、家庭、社会负责的精神,切实将查缴治理校园锐利刀具工作作为维护校园安全的长期任务,予以落实。

2、必须利用自己的教育教学岗位,认真做好学生法制宣传教育工作,对学习有困难和有违纪行为的学生有针对性的开展思想教育,认真排查,及时化解学生之间的各类矛盾纠纷,防止矛盾激发,造成严重后果。

3、各班主任及该班的任课教师在上课期间必须认真履行一岗双责,随时检查发现学生携带锐利刀具、棍棒等危险物品带入校园、教室内,立即进行处置,并将结果向校长办汇报。

4、各位教职工要加强学生行为习惯的养成教育,随时随地对学生的行为习惯进行监督、引导,特别是对平时行为习惯差的学生要列为教育重点。

5、各班的安全保卫工作,班主任负总责是该班的第一责任人,各科任教师必须全力配合班主任开展安全教育工作,班主任要与本班家长就严禁携带管制锐利刀具、棍棒等危险物品进校园、进教室与学生家长签订责任书,努力形成全社会上下齐抓共管的长效安全机制,对因不作为、失职、渎职造成管制刀具、锐利器具漏管失控引发严重性事件的,学校将严格按上级要求实行责任倒查追究,并报请有关主管部门追究有关责任人的责任。

安全责任书协议书篇十五

一、安全保卫工作要紧紧围绕酒店总经办的总体安全工作目标、规划来开展,确保各项工作能顺利完成。酒店保安部业务上实施领导,各部门负责部门安全具体工作的领导、组织、管理与实施。

二、事件(故)等级区分:

事件,造成极大影响的;酒店物品损坏、丢失泄漏酒店机密造成损失在8000元以上的;

一、酒店的权力和义务

(一)权力

1、对各部门的安全设施设备的配备和安全的工作指导、检查、考核,并提出奖惩建议或意见。

2、对各部门的安全设施设备的管理和员工安全培训实施业务上的指导。

3、有权集中酒店各部门的安全员,组建应急处理队,应付各种险情。

(二)义务

1、制定、完善酒店安全、保卫工作的规划、管理制度等。

2、要加大对各部门安全员的培养力度,在全年安全员和部门领班、主管、经理进行四次以上的培训或轮训。

4、积极保持同各级公安部门、消防部门的互动,按照三级防火责任制对各部门进行安全突击检查。

二、部门的权力和义务:

(一)权力

1、有权根据部门安全情况和安全工作的指示精神及规章制度结合本部门的工作特点、需要等,进一步建立、健全或细化安全工作的管理制度和要求。

2、有权对酒店提出增加安全培训的次数(要在保安部能够有时间安排的情况下)。

(二)义务

1、严格遵守《瑞锦酒店安全管理实务》中的各项安全管理制度。

2、建立部门安全值班员制度,是安全工作有人抓、重点目标有人管、重要岗位重点管的管理责任机制。

3、每月至少定期召开二次安全工作会议,讲评安全工作情况,并专题分析研究部门安全工作形势,制定安全防范措施。

4、要定期、不定期,集中和分批组织本部员工学习安全常识,熟悉酒店有关规定和要求(营业部门落实好收市前的防火安全检查制度)。

5、积极发动部门员工参加酒店的义务消防队。

6、妥善处理部门区域内所遇到的各种纠纷,对突发恶性的事件,要快速上报或报警,沉着冷静,积极处置,保证良好的教学、生活秩序。

7、坚决落实保安部根据部门具体情况开具的安全隐患整改通知书,如因酒店安全设施设备固有因素,要通报到总经办和到保安部备案。

8、加大对部门员工的岗位培训力度,将酒店的所倡导的“安全第一、服务至上”的观念深深映入员工脑海中。

一、奖励

1、在安全保卫工作中做出突出贡献,为酒店挽回重大损失的安全保卫人员或其它员工,由酒店总经办酌情奖励。

2、对突发性事件挺身而出、处理得当、而致使事态得到控制和圆满解决的,由酒店总经办对有关人员酌情奖励。

二、处罚

1、部门发生事件、事故、案件的,按事故等级,责任区分为一般、较大、重大、特大四个等级。

(1)凡部门因对安全工作不重视、责任心差、安全防范意识不强和措施不力而发生一般事件(故)的第一责任人和直接责任人按照酒店处分种类口头警告、书面警告、最后警告处罚并赔偿酒店相关损失。

(2)发生较大事件(故)的,第一责任人和直接责任人按照酒店处分种类书面警告、书面警告、最后警告处罚并赔偿酒店相关损失。

(3)发生重大事件(故)的,给予部门第一责任人和直接责任人免职的处罚并赔偿酒店相关损失,酒店保留对其追究刑事责任的权利。

(4)发生特大事件(故)的给予部门第一责任人和直接责任人开除的处罚并赔偿酒店相关损失,酒店保留对其追究刑事责任的权利。

2、部门安全工作制度不健全、管理不严格、检查督促不到位而出现有损酒店形象或造成重大损失的事件,除追究当事人责任外,还要追究直接领导及负责安全保卫工作领导的责任。

3、对部门区域内的不安全隐患发现不及时或发现了而不及时采取措施,导致发生事故或不良事件,对直接责任人将视责任等级给予最后警告处罚。造成财产损失的,依据财产损失的实际情况照价赔偿。

4、对突发性事件处理不当、有意回避、临阵脱逃而致使事态扩大,对责任人员将视责任等级最后警告处罚,后果严重、影响极坏的给予通报批评、下浮工资、直到开除。

1、本责任书经酒店总经办与部门负责人签字起生效,时间从20xx年9月1日起,至20xx年8月31日止。

2、本责任书一式两份,酒店总经办与部门各执一份,具有同等效力。

3、更改本责任书内容,必须经酒店总经办组织召开会议研究讨论。严禁单方面修改条款。

总经办签字(公章):xxx

日期:20xx年xx月xx日

监督部门签字:xxx

日期:20xx年xx月xx日

部门负责人签字:xxx

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