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领取《出生医学证明》委托书
广平镇卫生院《出生医学证明》：
本人由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：的《出生医学证明》，现委托同志到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名：
身份证号码：
委托人：
委托日期：
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被委托人姓名：
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