代取药委托书_医院代取药委托书

委托书 时间:2020-02-28 04:46:20 收藏本文下载本文
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代取药委托书

委托人:姓名________ 性别______ 身份证_____________ 公费医疗证/医保卡_____________ 被委托人: 姓名_______ 性别______ 身份证_____________ 学生证_____________(如为学生,请填写此项)

由于本人特殊原因,不能亲自来校医院就诊取药,特委托________作为我的合法代理人,按照校医院有关规定进行取药,对委托人在办理上述事项过程中所产生的医疗行为,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

委托人(亲笔签名): 年 月 日

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