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社区服刑人员异地管理委托书
（浦社矫）字第（）号
（市、县、区）社区矫正工作领导小组办公室：
兹有社区服刑人员，其户籍所在地（居住地）为南皮县，因
（外出事由），现临时居住于 市 县（市、区）乡镇（街道）。拟委托贵单位实施异地委托管理。
妥否，请函复回执。
县（市、区）社区矫正工作领导小组办公室（盖章）
年 月 日
…………………………………………………………………………
社区服刑人员异地管理委托书回执
社区矫正工作领导小组办公室：
贵办《社区服刑人员异地管理委托书》（（）字第（）号）已收悉。经我办审核，认为该社区服刑人员（符合，不符合）异地委托管理条件，决定（接收，不接收）该社区服刑人员。特此告知。
县（市、区）社区矫正工作领导小组办公室（盖章）
年 月 日 社区服刑人员异地委托管理报到通知书
（）字第（）号
县（市、区）社区矫正工作领导小组办公室：
经研究，同意社区服刑人员 到 市 县（市、区）乡镇（街道）临时居住，并于 年 月 日前报到。请贵单位根据社区矫正矫正工作的有关规定，对其实施异地委托管理。
社区矫正工作领导小组办公室（盖章）
年 月 日
社区服刑人员异地委托管理
报到通知书回执
社区矫正工作领导小组办公室：
贵办《社区服刑人员异地委托管理报到通知书》（（）字第（）号）已收悉。社区服刑人员 已于 年 月 日报到。特此告知。
县（市、区）社区矫正工作领导小组办公室（盖章）
年 月 日
外出保证书
本人申请到异地服刑，保证接受受托地社区矫正机构管理，做到以下几点：
1．按时到受托地派出所、司法所报到并办理登记手续； 2．遵守国家法律、法规、规章和社区矫正管理规定； 3．服从受托地社区矫正机构的监督、管理和教育；
4．积极参加健康有益的社会活动，努力适应社会生活，做守法公民。
保证人：
年 月 日
社区矫正监督人担保书
本人是社区服刑人员 的监督人，在其外出期间，本人保证做到以下几点：
1．督促社区服刑人员自觉遵守法律法规和社区矫正有关规定，积极、主动接受受托地社区矫正机构的监督、管理和教育。
2．保持与社区服刑人员的联系，掌握社区服刑人员的思想、工作和生活情况。
3．每月一次以书面或电话形式向司法所反馈社区服刑人员情况。遇有特殊情况及时反映。
担保人：
年 月 日
安徽省高级人民法院 安徽省人民检察院 安徽省司法厅 安徽省公安厅关于印发安徽省社区服刑人员异地委托管理暂行办法的通知 皖司通〔2010〕121号各市中级人民法院、人民检察......
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