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第一节 胃炎和消化性溃疡 病例1 病例摘要 患者，×××，男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。手术后上腹部疼痛仍反复发作，饮食后可稍减轻。近两个月来上述症状加重，进食后即出现上腹痛。患者发病以来，自服“洛赛克”等药物治疗，效果尚可。病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现，否认呕血、黑便等现象，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压105/70mmHg，体重55公斤。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐无杂音。腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。生理反射存在，病理反射未引出。问题
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？
参考答案
1诊断 十二指肠球部溃疡。（duodenal ulcer,DU), 2 诊断依据：
1）男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。
2）2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。
3）查体：腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。4 鉴别诊断
① 慢性胃炎：多无典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。
② 胃癌：病情进行性加重，表现为食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。进一步需要行胃镜及尿素呼气试验检查。5治疗方案
（1）首先诊断是否有Hp感染。若有Hp，则先抗Hp治疗，必要时抗Hp治疗结束后再给予2~4周的抑酸治疗；若无 Hp感染，则使用H2受体拮抗剂或PPI制剂，DU疗程为4~6周，GU疗程为6~8周。也可用胃黏膜保护剂替代抑酸药物治疗GU。
（2）抑制胃酸分泌治疗：目前临床上常用的抑酸药物有H2RA和PPI两大类，常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁；常用的PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更强，且作用持久。（3）保护胃黏膜治疗：目前临床常用的胃黏膜保护剂主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素。
（4）NSAID 溃疡的治疗和预防：NSAID相关性溃疡应尽可能暂停或减少剂量；HP阳性长期服用NSAID的患者，推荐根除HP，停服NSAID后，可用常规抗溃疡方案进行治疗；若未能终止NSAID治疗时，应选用PPI制剂治疗。（5）溃疡复发的预防：根除Hp感染、维持治疗。
6答：由于内科有效的治疗，预后远较过去为佳，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。
病例2 病例摘要 患者，×××，男，45岁，汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。曾服用“奥美拉唑”治疗有效。近两年来上述症状加重，食欲明显减退，体重下降约20公斤。2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。病程中患者无吞咽困难、呕吐、黑便等现象，夜间睡眠较差，大小便正常。体格检查：体温37℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg，体重70公斤，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。问题
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？ 参考答案
1诊断 慢性浅表性胃炎。(chronic gastritis)2 诊断依据1）男，45岁，汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。
2）2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。
3）查体：腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及进一步需行胃镜及尿素呼气酶试验检查 4鉴别诊断
① 消化性溃疡：多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和节律性表现。但有时表现亦不典型，胃镜检查有助于确诊。
② 胃癌：病情多进行性加重，可表现有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等症状。大便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。5治疗方案
（1）根除Hp感染。（2）抑酸或抗酸治疗。（3）增强胃粘膜防御功能。（4）促进胃肠动力。
（5）其他：抗抑郁药、镇静药、维生素B12、维生素C、维生素E，β胡萝卜素等。6 预后 慢性胃炎是消化内科的常见病和多发病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎症性病变，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。临床表现无特异性，要注意与其他疾病的鉴别。极少数慢性胃炎可发展为胃癌，幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎约15~20%会发生消化性溃疡。由于内科治疗的进展，预后远较过去为优。死亡主要见于高龄患者。死亡的主要原因是并发症。临床思维
消化性溃疡（peptic ulcer ,pu）是常见病，10%人一生中患此病，病因主要是综合因素作用，目前认为HP感染，胃酸、胃蛋白酶作用及NASID药物是主要病因，DU好发于十二指肠球部，GU好发于胃窦小弯及胃角，典型PU具有慢性周期性节律性上腹痛，临床上一部分特殊类型的溃疡，如球后溃疡，幽门管溃疡不具有上述典型症状。胃镜检查可帮助诊断，但胃镜检查更直观，准确且可活检。需进一步查是否有HP感染，PU的诊疗主要是去除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发及避免并发症，药物包括根除幽门螺杆菌、抑酸剂，胃粘膜保护剂等，由于内科诊疗的进展，预后较好，少数需手术治疗（如穿孔，大出血内科治疗无效者）。
思考题：
1．消化性溃疡的临床表现？
2．消化性溃疡的诊断与鉴别诊断？ 3.消化性溃疡的并发症有哪些?
第二节 上消化道出血
病例1 病例摘要 患者、男性、35岁、以反复上腹部不适，反酸3年伴呕血、黑便 1天为主诉入院，3年来反复出现上腹部不适伴反酸，嗳气，空腹时较明显，进食或服用甲氢咪呱后缓解。一天前进食辣椒后感上腹不适伴恶心，排出柏油便约600ml，呕咖啡色液体约500ml，当即晕倒，送入医院。查体：T 37℃，P 120次/分，BP90/70mmHg，贫血貌、神志清，心界不大，双肺（阴性）腹部平软剑突下轻压痛，肝脾均为触及移动性浊阴性。肠鸣音稍亢进。
辅助检查：Hb48g/L 问题
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？ 参考答案 ：
1诊断：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)消化性溃疡（十二指肠球部溃疡）胃癌待排
2诊断依据：
（1）、青壮年男性，35岁（2）、上腹部不适，反酸、嗳气、病史3年，空腹时加重，进食或腹用抑酸剂后可缓解，近一天来出现呕血、黑便。（3）、查体：贫血貌，腹部平软，剑下轻压痛。3 进一步确诊需要的检查项目
14胃镜检查 C-UBT 4鉴别诊断：
（1）、急性胃粘膜病变。（2）、胃癌（3）、肝硬化 5治疗方案
（1）、暂禁食、补液、输血（2）、抑酸止血；（3）、内镜下止血：热探头高频电灼激光（4）、手术治疗；（5）、介入治疗； 6 预后及预防
内科及时有效治疗，预后良好，手术指征：大量出血时，内科治疗后仍在出血；合并后其他并发症时如：穿孔，永久性幽门梗阻，癌变。
病例2 病例摘要 患者 男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力，经检查诊断为“乙型肝炎”，随后B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，术后一直白蛋白偏低，3年前出现腹水。2005年3月18日患者因“腹胀、乏力、白蛋白低下”收住院，给予参芪等护肝治疗，1周后便血。OB（++），立即给予禁食，善宁针静脉滴注止血，凝血酶2000u口服每4h 一次，白蛋白、血浆支持治疗，3天后便隐血试验转为阴性。入院查体：腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？
6预后及预防措施有哪些？
参考答案：
1考虑为肝炎后肝硬化失代偿期合并上消化道出血 2 诊断依据
（1）男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力（2）经检查诊断为“乙型肝炎”，B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，（3）腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。3 进一步确诊需要的检查项目
B超检查及内镜检查 4 鉴别诊断
（1）、急性胃粘膜病变。（2）、胃癌（3）、消化性溃疡 5 治疗方案
（1）、禁食、输血、输液（2）、三腔二囊管压迫（3）、经内镜硬化剂注射及血管套扎述止血（4）、贲门周围血管离断术 6预后及预防措施
内科及时有效治疗，预后良好，手术指征：大量出血时，内科治疗后仍在出血；合并后其他并发症时如：穿孔，永久性幽门梗阻，癌变。
临床思维
上消化道出血是消化性系统常见急诊，主要病因为消化性溃疡，肝硬化，食道胃底静脉破裂出血，急性胃粘膜病变及胃癌等，临床主要表现为呕血，黑便及失血性周围循环衰竭，诊断病史临床表现，胃镜检查是首选的检查方法，治疗以补充血容量，抗休克，进一不根据不同病因给予抑酸降低门脉压力而止血，必要时内镜下及外科手术治疗。
思考题：
1、什么是上消化道大出血？
2、上消化道出血的主要病因有哪些？
3、上消化道出血的治疗原则？
第三节 肝 硬 化
病例1 病例摘要 患者，XXX，男，37岁，汉族。患者于入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适，随即出现恶心、呕吐三次。呕吐物为咖啡色胃内容物，呈非喷射性，量约250ml。当日中午又出现解柏油样黑便一次，量约50g，未予以特殊处理。今晨再次呕吐咖啡色液 一次，量约100ml，伴全身乏力，头晕，食欲减退症状。病程中患者无发热、腹痛、意识不清、胸闷及心慌等现象。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，卧位。贫血貌，抬入病房。神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，可见肝掌及蜘蛛痣。双侧巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。问题
1请提出诊断？请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？
参考答案
1诊断 肝硬化失代偿期合并上消化道出血。诊断依据男，1）男 37岁，汉族。入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适，随即出现恶心、呕吐三次呕吐物为咖啡色胃内容物，解柏油样黑便一次，量约50g，2 体格检查：全身皮肤黏膜无黄染及出血点，可见肝掌及蜘蛛痣。
3）腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。进一步确诊需要的检查项目：待病情稳定后行胃镜及腹部B超检查确诊。4鉴别诊断
① 消化性溃疡出血：多有典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现。口服抑酸类药物治疗有效。查体无肝掌及蜘蛛痣。胃镜检查有助于确诊。
② 胃癌并出血：老年人多见。病情多进行性加重，可表现有食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。便潜血有时阳性，胃镜检查及病理活检有助于确诊。5食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗（1）一般急救措施。（2）积极补充血容量。
（3）止血措施：①血管加压素（垂体后叶素）0.2~0.4微克/分静脉点滴，同时使用硝酸甘油0.6mg每30分钟一次舌下含，也可用酚妥拉明10mg加入垂体中静点；②生长抑素 25~50μg或250μg克/h静点；气囊压迫止血；③胃镜下曲张静脉注射硬化剂或曲张静脉套扎等。（4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗。6 预后及预防措施有哪些？
肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。注意饮食，避免大量饮酒。
病例2 病例摘要 患者，XXX，女，65岁，汉族。患者于2年前因反复呕血、黑便收住我科，确诊为“肝炎后肝硬化失代偿期”，经治疗，好转出院，出院后自服“保肝类药物”治疗。此次入院前一天吃肉后出现意识不清，呼之不应，伴有呼吸急促，小便失禁现象，不时大声喊叫，无恶心、呕吐及抽搐。急诊收入我科。病程中患者无发热、呕血及口吐白沫现象。近日来夜间睡眠较差，白天睡眠明显增多，有便秘现象。体格检查：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压100/70mmHg，卧位。谵妄状态，抬入病房。意识不清，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，可见肝掌及蜘蛛痣，双侧巩膜轻度黄染，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹未触及包块，肝肋下未触及，脾脏左侧肋缘下约4cm，叩诊移动性浊音阴性。双下肢轻度浮肿，生理反射存在，布氏征及克氏征均阴性，双侧巴彬斯基征阳性。问题
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？
参考答案
1诊断 肝炎后肝硬化失代偿期合并肝性脑病。诊断依据1）患者于2年前因反复呕血、黑便收住我科，确诊为“肝炎后肝硬化失代偿期”，2）入院前一天吃肉后出现意识不清，呼之不应，伴有呼吸急促，小便失禁现象，不时大声喊叫，近日来夜间睡眠较差，白天睡眠明显增多，有便秘现象。
3）体格检查： 谵妄状态，抬入病房。意识不清，查体不合作。可见肝掌及蜘蛛痣，双侧巩膜轻度黄染 腹平坦，全腹未触及包块，肝肋下未触及，脾脏左侧肋缘下约4cm，双侧巴彬斯基征阳性。
3进一步确诊需要的检查项目
可急诊行血氨检查，待病情稳定可行脑电图检查。
4鉴别诊断 ① 癫痫：青年女性多发。多有情绪等诱因，发作时可有四肢抽搐，口吐白沫等现象，有时可自行缓解。脑电图检查有时有特异性表现。
② 脑出血致昏迷：多有动脉硬化的病史。发作时可有头痛，恶心、呕吐现象。呕吐多呈喷射性。查体可有神经系统定位体征。头颅CT有助于确诊。
5治疗方案 尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。
（1）消除诱因：禁用吗啡 哌替啶及速效巴比妥类。减量使用地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。控制感染和上消化道出血。
（2）减少肠内毒素的生成和吸收：①饮食：开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。宜用植物蛋白。供给热量和足量维生素。②灌肠和导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠；33%硫酸镁30～60ml导泻； ③抑制细菌生长：口新霉素2～4g/d，或甲硝唑0.2g，4次/日。
（3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱：①降氨药物；②支链氨基酸；③GSBA/BZ复合受体拮抗药。
（4）其他治疗：①保护脑细胞功能，防治脑水肿； 6 预后及预防措施有哪些？
诱因明确且容易消除者的预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。需要积极防治肝病。
临床思维： 肝硬化（Hepafic cirrhosis）目前国内的发病率较高，主要病因是乙型肝炎病毒感染所致。肝硬化在代偿期临床无特异表现。失代偿期主要表现为肝功能不全和门静脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血是主要并发症。肝硬化的治疗目前亦无特效药物，失代偿期主要针对并发症进行治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血与非食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗区别较大。
肝性脑病是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统失调的综合症，常在上消化道出血，大量放腹水，排钾利尿，高蛋白饮食，便秘、等诱发因素基确上出现，目前有多种学说，氨中毒学说是其中主要的发病机制，临床上分成四期（轻度性格改变、意识错乱、昏迷、神志完全丧失，依据有严重肝病，诱因及临床表现肝损害）无特殊治疗，采用综合治疗措施。
思考题：
1肝硬化常见病因和临床表现有哪些？ 2肝硬化常见并发症有哪些？ 3 肝硬化的腹水治疗方法？
第 四 节 肝性脑病
病例1 病史摘要 患者，男，40岁，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血压、冠心病3个月，入院前3～4天因饮食不节制，出现一过性腹泻，在社区医院静点甘利欣时然出现神志不清，伴抽搐 而入院，入院时查体：T37℃，P106次/100mmHg，颜面灰黯，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，心率106次/min律整，未闻及杂音，四肢关节活动自如，肱二头、肱三头反射存在，膝反射存在，踝阵挛（+），双侧巴彬斯征（-），入院诊断：肝性脑病、肝硬化失代偿期，慢性乙型肝炎。入院后予谷氨酸钠、谷氨酸钾静点。氨基酸静点，并补钾、利尿、于入院后6h神志转清，但再次抽搐，表现四肢强直，颜面青紫，双眼球向左凝视，予甘露醇、安定后缓解。住院第2日，入院后16h，血钾复查为3.0mmol/L，考虑为低钾性碱中毒致抽搐，日补钾3g，查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，面颊可见蜘蛛痣2个，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第VⅡ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4 请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？
参考答案：诊断： 肝硬化失代偿期并肝性脑病 2 诊断依据：
1）有乙肝及肝硬化症状及体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2）出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3）腹部查体：腹部移动性浊音（+）3 进一步确诊需要的检查项目
进一步行腹部超声及血氨、肝功能等检查。4 鉴别诊断
①以精神征状为唯一点肝性脑病与一般精神病的鉴别 ②与引起昏迷的其他癌症相鉴别。③有神经系统疾病与精神疾病相鉴别。5 治疗方案 治疗原则 ：
尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。
一、一般治疗
1、开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40~60g/d。植物蛋白最好。供给热量和足量维生素。
2、慎用镇静药：禁用吗啡及其衍生物、速效巴比妥类。减量使用安定、东莨菪碱，并减少给药次数。
3、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液量小于2500ml为宜。腹水患者（尿量+1000ml），缺钾者补KCl，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。
4、控制感染和上消化道出血。灌肠或导泻
二、药物治疗
（一）减少肠道氨的生成和吸收
1、乳果糖
2、乳梨醇
3、对于乳糖酶缺乏者可用乳糖
4、口服抗生素 口服新霉素2-4g/d或巴龙霉素，去甲万古霉素，利福昔明。
5、口服某些不产生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长
（二）促进体内氨的代谢
1、谷氨酸钾和谷氨酸钠。尿少时慎用钾剂，明显腹水或水肿时慎用钠剂。
2、精氨酸10-20g加入Gs中VD。适用于血pH偏高的患者。
6预后及预防措施有哪些？
诱明明确且易容易消除者愈预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向者预后差爆发性肝炎者，预后极差。积极防治肝病，积极防治肝病，避免一切
例
2、病史摘要 患者，男性，40岁，乙肝病史7年，诊断肝硬化3年，入院前3天因进不洁饮食，出现腹泻，呈水样便一样，4-5次/日，入院前1小时，突然出现神志不清伴抽搐入院，查体T37℃，P 106次/分，BP 160/70mmHg，肝病面容，双肺呼吸音粗，心率 106次/分，律齐，无杂音，腹部轻度隆起，无压痛，肝脏未触及，脾脏肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。踝阵挛阳性。辅助检查：血氨100微克/分升。1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？
6预后及预防措施有哪些？
参考答案
1、诊断:肝炎后肝硬化失代偿期并肝性脑病。
2、诊断依据
（1）乙肝病史7年，肝硬化3年
（2）进不洁饮食后出现腹泻3天，并出现神志不清，抽搐等。（3）查体 肝病容，踝阵挛阳性，脾脏肋下3cm（4）辅助检查：血氨100微克/分升，血Co2-cp25mmol/L 3 进一步确诊需要的检查项目
进一步行腹部B超及血氨肝功能检查 4 鉴别诊断
（1）精神症状为突出表现的易误诊为精神病。
（2）还应与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等。
5 治疗方案
尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。
一、一般治疗
2、开始数日禁食蛋白质，神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40~60g/d。植物蛋白最好。供给热量和足量维生素。
2、慎用镇静药：禁用吗啡及其衍生物、速效巴比妥类。减量使用安定、东莨菪碱，并减少给药次数。
3、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液量小于2500ml为宜。腹水患者（尿量+1000ml），缺钾者补KCl，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。
4、控制感染和上消化道出血。灌肠或导泻
二、药物治疗
（一）减少肠道氨的生成和吸收
1、乳果糖
2、乳梨醇
3、对于乳糖酶缺乏者可用乳糖
4、口服抗生素 口服新霉素2-4g/d或巴龙霉素，去甲万古霉素，利福昔明。
5、口服某些不产生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长
（二）促进体内氨的代谢
1、谷氨酸钾和谷氨酸钠。尿少时慎用钾剂，明显腹水或水肿时慎用钠剂。
2、精氨酸10-20g加入Gs中VD。适用于血pH偏高的患者。
6预后及预防措施
诱明明确且易容易消除者愈预后较好，有腹水、黄疸、出血倾向者预后差，爆发性肝炎者，预后极差。积极防治肝病，避免并发症。临床思维：
肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统失调的综合症，常在上消化道出血，大量放腹水，排钾利尿，高蛋白饮食，便秘、等诱发因素基确上出现，目前有多种学说，氨中毒学说是其中主要的发病机制，临床上分成四期（轻度性格改变、意识错乱、昏迷、神志完全丧失，依据有严重肝病，诱因及临床表现肝损害）无特殊治疗，采用综合治疗措施。思考题：
1、肝性脑病的诱因有哪此？
2、肝性脑诊断依据是什么 ？
3、低血钾性碱中毒为什么可以诱发肝性脑病？
第五节 肠结核和结核性腹膜炎
病例1 病例摘要 患者，女，28岁，腹胀、腹痛6个月，加重伴发热2周，体重减轻10Kg，在外院行抗炎治疗，效果差，近日出现发热，体温在37.5～.39℃之间波动，为进一步治疗，门诊以“发热待查”收住我科，体格检查：：体温38.4℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，卧位。贫血貌，步入病房。神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧巩膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阳性 双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。腹水常规：比重 1.018，蛋白质45g/L，问题
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？ 参考答案：
1.诊断 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）2.请提出诊断依据
1）患者，女，28岁，腹胀、腹痛6个月，加重伴发热2周，2）在外院行抗炎治疗，效果差，近日出现发热，体温在37.5～.39℃之间波动，3）查体：腹部稍膨隆，中上腹轻压痛，无反跳痛全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阳性。进一步确诊需要的检查项目
需要行腹部B超及腹部平片检查，必要时行全消化道钡餐检查，血沉。
4 鉴别诊断
以腹水为主要表现者
（1）腹腔恶性肿瘤：可来自于胃、肠道或卵巢等的恶性肿瘤，查胃镜、肠镜可确诊。女性还需注意卵巢有无病变，抽腹水可见为渗出液，并见肿瘤细胞。
（2）肝硬化腹水：有病毒性肝炎病史，出现乏力纳差，腹胀，双下肢浮肿，查B超示；肝硬化，胃镜示：食道静脉曲胀，等表现。腹水检查：为漏出液。抗结核治疗无效。（3）其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、缩窄性心包炎等。5 治疗方案
（1）注意休息和营养。
（2）抗结核化学药物治疗，原则为早期、规律、联合、适量、全程。药物有，异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。
（3）如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。
（4）手术治疗，并发肠梗阻，肠穿孔，肠瘘时可 考虑手术治疗。6 预后及预防措施
应着重注意肠外结核，肺结核的早期诊断与积极治疗，应保持排便通常，牛奶应经过灭菌，是预防本病的重要措施。
病例2 病例摘要
女，24岁，低热腹泻3个月，大便为糊状，无脓血便，近一周半呕吐，脐周阵发性腹痛，外院给予抗炎治疗，效果差，体温仍在37.5～38.5℃之间。为进一步治疗，收住我科，入院查体。体格检查：体温38.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重45kg。慢性消瘦面容，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。右下腹稍隆起，可触及4×5cm大小的包块，质地中等，轻触痛，肠鸣音亢进。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。化验检查，血沉67mm/h，PPD实验直径为15mm。
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？ 参考答案：
1诊断为肠结核(intestinal tuberculosis)。2 诊断依据。
①女，24岁，低热腹泻3个月，外院给予抗炎治疗，效果差，体温仍在37.5～38.5℃之间。
②体格检查：体温38.5℃，右下腹稍隆起，可触及4×5cm大小的包块，质地中等，轻触痛，肠鸣音亢进。③化验检查：血沉67mm/h，PPD实验直径为15mm。3 进一步确诊需要的检查项目 进一步行结肠镜检查，病理活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌，具有确诊意义。也可行X线检查，病变肠断呈跳跃征相。
4鉴别诊断
（1）克罗恩病：病变主要在回肠末端，呈阶段性分布。
（2）右侧结肠癌：可触及条索状包块。肠镜检查：可看到肿瘤组织，病理检查可找到肿瘤细胞。
（3）阿米巴病或血吸虫性肉芽肿：出现果酱样大便。
（4）其他：应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森菌肠炎及一些少见的感染性肠病等鉴别。5 治疗方案
（1）注意休息和营养。
（2）抗结核化学药物治疗，原则为早期、规律、联合、适量、全程。药物有，异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。
（3）如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。
（4）手术治疗，并发肠梗阻，肠穿孔，肠瘘时可 考虑手术治疗。6 预后及预防措施
应着重注意肠外结核，肺结核的早期诊断与积极治疗，应保持排便通常，牛奶应经过灭菌，是预防本病的重要措施。
临床思维 肠结核与结核性腹膜炎
肠结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，易发出于回盲部，分为溃疡型及增生型两种.床上表现为结核中毒症状及消化系统症状如腹痛、腹泻、腹块等。肠结核中毒诊断需临床综合诊断，且除外肠道其它病变如克罗思病，结肠Ca阿米巴病及肠道恶性淋巴瘤等，治疗以抗结核化学药物，并注意休息加强营养，预防应注意牛奶消毒、肺TB患者不可吞咽痰液。
结核性腹膜炎是TB引起的慢性弥慢性腹膜感染，青壮年多见，分为渗出型、粘连型及干酷型，临床上有结核中毒症状及消化系统症状：如腹痛，腹水腹块等。本病诊断需结合临床资料进行综合诊断，结合临床表现实验来检查（PPD试验，血沉，腹水检查）试验性抗结核治疗有效，不典型病例需与多种疾病相鉴别如肝硬化腹水，妇科肿瘤，腹部肿瘤等。治疗上抗结核并应注意休息营养，积极治疗，肠外结核有助于预防。思考题肠结核的临床表现及病理分型？结核性腹膜炎的病理分型及临床表现？ 3 为什么肠结核好发于回盲部？
第六节 炎症性肠病
病例1 病史摘要：女性，28岁，右下腹痛，腹泻2年，腹泻5～6次/日，消瘦近10kg，无黏液脓血便，体重无明显异常，结肠镜检查发现右半结肠呈节段性症改变，有铺卵石样外观，入院查体，腹部平软，右下腹轻压痛，肝脾均未触及，移动性浊音，阴性，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？ 答案：
1诊断为克罗恩病（Crohn’s disease）2诊断依据：
（1）女性，28岁，右下腹痛，腹泻2年，腹泻5～6次/日，消瘦近10kg。（2）结肠镜检查发现右半结肠呈节段性症改变，有铺卵石样外观。（3）入院查体，腹部平软，右下腹轻压痛进一步确诊需要的检查项目 行血沉及X线检查。
4鉴别诊断
（1）肠结核：①继发于开放性肺结核。③主要涉及回盲部。③瘘管和肛门直肠周围病变少见。④PPD试验（+）。⑤诊断性抗结核治疗。⑥有手术适应症者可行探查。
（2）小肠恶性淋巴瘤：X线：一肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损。B超CT示肠壁明显增厚。必要时手术探查获病理可确诊。
（3）溃疡性结肠炎:出现腹痛、腹泻及黏液脓血便，为非特异性连续性病变分布，主要侵犯直肠及乙状结肠等。给予水扬酸制剂，疾病可好转。
（4）急性阑尾炎：腹痛少见，转移性右下腹痛，压痛点限于麦氏点，WBC增高，剖腹探查。
5 治疗方案
（1）一般治疗：强调休息、饮食和营养。（2）药物治疗
1）氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶片（SASP）是治疗本病的常用药物。适应：轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者
方法：1g/d，qid；病情缓解后减量使用；维持量2g/d，分次口服，维持1～2年。近年来研制成5ASA的特殊制剂，统称为美沙拉嗪，如：惠迪片。
2）糖皮质激素适用于：对氨基水杨酸制剂疗效不佳，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。3）免疫抑制剂适用于：对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。（3）手术治疗预后及预防措施
本病可经治疗后好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，出现并发症而手术治疗，愈后不佳。病例2 病例摘要：女性，30岁，反复腹泻伴黏液脓血便3年，加重伴发热一周，外院化验大便检查，红白细胞满视野，曾作结肠镜检查，提示为溃疡性结肠炎，并给予5—氨基水杨酸制剂治疗，症状时好时坏，近日由于饮食不当，再次出现脓血便，每日7～8次，伴发热37.5℃，为进一步治疗，收住我科，入院查体，体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重50kg。急性面容，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平软，中上腹压痛明显，无反跳痛；全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？ 3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？
6预后及预防措施有哪些？ 答案：
1诊断为溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）2 诊断依据
（1）女性，30岁，反复腹泻伴黏液脓血便3年，加重伴发热一周。
（2）结肠镜检查，提示为溃疡性结肠炎，并给予5—氨基水杨酸制剂治疗。
（3）腹部平软，中上腹压痛明显，无反跳痛；全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。3 进一步确诊需要的检查项目
进一步行结肠镜，大便常规及血沉检查。4 鉴别诊断？
（1）慢性细菌性痢疾：急性期可出现腹痛腹泻，呈黏液脓血便，大便培养可培养出痢疾杆菌，给予抗生素治疗症状可改善。
（2）阿米巴性肠炎：急性期可出现果酱样大便，大便培养可培养出阿米巴滋养体，抗阿米巴治疗，症状可改善。
（3）血吸虫病：既往有血吸虫接触史，大便检查可找到血吸虫虫卵。
（4）Crohn病：腹痛最常见，多位于右下腹或脐周，腹泻多为糊状，腹部包块肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，大便培养未见细菌。
（5）大肠癌；可出现腹痛便血，腹部包块等症状，肠镜检查：可看见肿瘤组织，病理可找到肿瘤细胞。
（6）肠易激综合征：出现腹痛腹泻，无便血，体重无变化，肠镜检查：未见异常。大便检查未见异常。5 治疗方案
（1）一般治疗：强调休息、饮食和营养。（2）药物治疗
1）氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶片（SASP）是治疗本病的常用药物。适应：轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者
方法：1g/d，qid；病情缓解后减量使用；维持量2g/d，分次口服，维持1～2年。近年来研制成5ASA的特殊制剂，统称为美沙拉嗪，如：惠迪片。
2）糖皮质激素适用于：对氨基水杨酸制剂疗效不佳，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。
3）免疫抑制剂适用于：对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。
（3）手术治疗预后及预防措施有哪些？
本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻型及长期缓解者愈后较好，病程漫长者癌变危险性增加，注意随访。
临床思维 溃疡性结肠炎和克罗恩病
溃疡性结肠炎是一种病因未明的直肠和结肠炎性疾病，病变主要局限于粘膜和粘膜下层。任何年龄均可发病，但多见于20-40岁，集中在感染遗传及免疫三大因素及其相互作用上。主要表现为腹泻粘液脓血便，慢性反复发作的腹痛，病情轻重不一，部分病人有肠外表现，如结节性红斑，中毒性巨结肠是其严重的并发症。结肠镜检查是诊断与鉴别诊断最重要的手段，本病需与慢性菌痢，阿米巴肠炎，结肠Ca等鉴别，本病诊断首选氨基水扬酸制剂，如SASP，美沙拉嗪等，重型者可用糖皮质激素或免疫抑制剂，本病慢性持续活动或反复发作频繁者，预后较差。
克罗思病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，累及回肠末段与邻近右侧结肠多见，临床表现包括消化道，全身表现及肠外表现，以肠梗阻并发多见。依据肠镜及X线检查，需与各种肠道感染或非感染性炎症性疾病及肠道肿瘤鉴别。治疗上药物治疗选择氨基水杨酸制剂，糖皮质激素，免疫抑制剂等，有些需行手术治疗。思考题溃疡性结肠炎的临床表现及临床分型有哪些？ 2 溃疡性结肠炎的鉴别诊断与哪些相鉴别？ 3 克罗恩病的临床表现有哪些？
第七节 胰腺炎
病例1 病历摘要 患者，XXX，女，49岁，汉族。患者于2005年4月脂餐后出现中上腹部持续性绞痛，向腰背部放射，坐位可稍缓解，伴有恶心、呕吐现象。外院就诊，诊断为急性胆源性胰腺炎，治疗后缓解。入院前一天患者脂餐后再次出现上述症状，疼痛难忍。在我院门诊急查血淀粉酶示1940U/L，为进一步治疗，急诊收入我科。病程中患者无发热、腹泻、呕血及黑便等症状。体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重45kg。急性面容，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，无杂音。腹部平软，中上腹压痛明显，无反跳痛；全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。问题
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？
参考答案
1诊断 急性胰腺炎。Acute pancreatitis 2 请提出诊断依据
1）女，49岁，汉族。患者于2005年4月脂餐后出现中上腹部持续性绞痛，向腰 背部放射，2）在我院门诊急查血淀粉酶示1940U/L，3）体格检查： 查体合作，腹部平软，中上腹压痛明显，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及。进一步确诊需要的检查项目 继续查血尿淀粉酶及腹部CT检查 4鉴别诊断
① 急性胃炎：多有不洁饮食等诱因，发作时多有腹痛、恶心呕吐等症状，腹痛多可耐受，实验室检查血尿淀粉酶增加不明显。
② 急性胆囊炎：多有进食油腻食物后发作的特点，发作时可有腹痛，恶心呕吐现象。查体胆囊区可有压痛、叩击痛、Murphy氏阳性。实验室检查血尿淀粉酶增加不明显，腹部B超有助于确诊。5治疗方案
（1）内科治疗：①观察病情变化、生命体征监护；②维持水电解质平衡，维持血容量；③解痉镇痛：阿托品针剂或654--2针剂肌内注射，2~3次/日，疼痛剧烈者可加用哌替啶针剂；④减少胰液分泌：禁食及胃肠减压；⑤抑制胃酸和胰液分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、胰升糖素、降钙素和生长抑素；⑥抗菌药物；⑦抑制胰酶活性：抑肽酶等；⑦腹膜透析；⑧处理多脏器功能衰竭。
（2）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：适用于胆源性胰腺炎，需由内镜专家施行。6.预后及预防：
急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度及有无并发症。重症病情凶险，预后差，病死率在30%~60%。预防，在于积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。
第八节 慢性胰腺炎
病例2 病例摘要 患者，男性，62岁，汉，以“反复左上腹痛伴腹泻消瘦1个月”，为主诉，患者既往患2型 糖尿病，近日腹痛伴腹泻加重，呈黄色脂肪泻，4~6次/日，为进一步治疗收住我科，入院查体：腹软，左上腹似可触及一囊性包块，边缘清楚，质地柔软，肝脾均未触及，B超示：胰腺见一囊性包块，胰腺外观饱满，形态规整，血尿淀粉酶未见异常。问题
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？
参考答案
1诊断 慢性胰腺炎。（Chronic pancreatitis）2诊断依据
（1）男性，62岁，以“反复左上腹痛伴腹泻消瘦1个月” 为主诉。
（2）患者既往患2型糖尿病，B超示：胰腺见一囊性包块，胰腺外观饱满，形态规整，血尿淀粉酶未见异常。
（3）腹软，左上腹似可触及一囊性包块，边缘清楚，质地柔软。3进一步需要检查的项目有：
（1）B超和CT检查。
（2）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）对诊断慢性胰腺炎有重要价值。4鉴别诊断
（1）急性胰腺炎：既往有胆囊炎病史，近日于油腻饮食后出现上腹部不适，伴恶心呕吐，均为胃内容物，B超检查：均未见胆总管扩张，可见胰腺饱满，同时查血尿淀粉酶升高明显，为进一步确诊可行腹部CT检查。
（2）肠易激综合征：患者可出现腹部不适，伴腹泻，呈黄色稀水便，大便化验检查：未见异常，患者无糖尿病史，肠镜检查；未见异常。腹部B超：胰腺形态大小未见异常。5治疗原则（1）内科治疗
1）病因治疗：戒烟戒酒，积极治疗胆道疾病，防止急性发作，宜进低脂肪、高蛋白食物。2）对症治疗：腹痛，止痛药尽量小剂量非成隐性镇痛药；可用抗酸剂或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌；合并糖尿病者可给予胰岛素治疗。3）内镜治疗。（2）手术治疗。
预后及预防：积极治疗可缓解症状，不易根治。晚期多死于并发症。临床思维：
急性胰腺炎是由于胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。临床分为轻型和重型两类。重型胰腺炎属于内科急危重症，需要临床上认真鉴别。其治疗主要是禁食、补液、预防感染及抑制胰酶的分泌。思考题
1）急性胰腺炎的临床表现有哪些？
2）急性胰腺炎的实验室检查及临床分型？ 3）急性胰腺炎的主要病因有哪些？
临床思维：慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是指由于各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。病因是胆道系统疾病、慢性酒精中毒引起。
慢性胰腺炎的病程常超过数年，临床表现为无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现，也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现。典型病变可出现五联征：腹痛、胰腺钙化，胰腺假性囊肿、脂肪泻及糖尿病。当胰头肿大和纤维化肿块及胰腺囊肿压迫胆总管，可出现黄疸。经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）对诊断慢性胰腺炎有重要价值。思考题
（1）慢性胰腺炎的病因？（2）慢性胰腺炎的临床表现？（3）慢性胰腺炎的确诊方法？
第九节 梗阻性黄疸
病例1 病例摘要 患者，男性，56岁，汉，以“胆囊切除术后5年，腹痛2天，黄疸1天”为主诉，2天前，因进油腻饮食后出现上腹部疼痛，伴恶心呕吐，均为胃内容物，给予对症治疗后，无明显改善，逐渐出现全身黄疸。为进一步治疗，收住我科。B超：肝脏形态大小未见异常，胆总管上段扩张约12cm，下段显示不清，肝功：总胆红素：70μmol/L,直接胆红素：56μmol/L，间接胆红素：14μmol/L，门冬酸转移酶68U/L。查体：全身皮肤黏膜黄染，腹平软，上腹剑突下及右上腹压痛，Murpy征阳性，肝脾均未触及，移动性浊音阴性。问题
1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？ 3 进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？
参考答案
1诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石？ 2诊断依据
（1）男性，56岁，“胆囊切除术后5年，腹痛2天，黄疸1天”为主诉。
（2）B超：肝脏形态大小未见异常，胆总管上段扩张约12cm，下段显示不清，肝功：总胆红素：70μmol/L,直接胆红素：56μmol/L，间接胆红素：14μmol/L，门冬酸转移酶68U/L。
（3）查体：全身皮肤黏膜黄染，腹平软，上腹剑突下及右上腹压痛，Murpy征阳性。3 进一步确诊需要的检查项目
行腹部超检查及血常规等检查。4鉴别诊断
（1）急性胰腺炎：既往有胆囊切除术，近日于油腻饮食后出现上腹部不适，伴恶心呕吐，均为胃内容物，B超检查：均未见胆总管扩张，可见胰腺饱满，同时查血尿淀粉酶升高明显，而单纯胆总管结石血尿淀粉酶基本正常。为进一步确诊可行腹部CT检查。
（2）急性胃炎：患者进油腻饮食后出现恶心呕吐，均为胃内容物，查B超：未见胆总管扩张，胰腺大小形态未见异常，查血尿淀粉酶基本正常。查体：腹软，上腹剑突下轻压痛，肝脾均未触及，经过补液后，症状明显改善。5治疗原则
（1）去除病因：抗炎补液，纠正水电平衡。（2）EPCP+EST治疗（72小时之内）。（3）手术治疗，取出结石。
6预后及预防措施;胆总管结石约半数伴胆囊结石，50岁以上者多见，胆总管结石多数原发于胆管，少数来自胆囊。典型的胆总管结石有腹痛、发热与黄疸症状，称为Charcot三联症，是胆总管结石的特征，但不是所有胆总管结石都具有Charcot三联症。特别是老年人有时症状不典型容易延误诊断，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，可伴有意识和血压的变化(Raynolds五联症),通常梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸两者之间通过B超和其他影像学检查不难鉴别，绝大多数梗阻性黄疽有胆管扩张，但少数梗阻性黄疸胆管扩张不明显或无胆管扩张，容易误诊为肝细胞性黄疸，应加以注意。，在于积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。
病例2 病例摘要 患者，女，68岁，汉，以“发现全身皮肤进行性黄疸1个月伴皮肤瘙痒”为主诉，1个月前，感全身皮肤进行性黄疸，伴皮肤瘙痒，无腹痛，恶心呕吐，大便色浅黄，外院B超：肝脏呈弥漫性改变，胆总管扩张，胰头部见实性占位。肝功示：总胆红素：170μmol/L,直接胆红素：90μmol/L，间接胆红素：80μmol/L，门冬酸转移酶268U/L。碱性磷酸酶1200 U/L，查体：全身皮肤黄疸，双巩膜中度黄染，腹软，脐上可触及一实性包块，质硬，压痛，肝脾均未触及。问题 1请提出诊断？ 2 请提出诊断依据？进一步确诊需要的检查项目 4请提出鉴别诊断？ 5请提出治疗方案？预后及预防措施有哪些？
参考答案
1诊断 黄疸待查：胰头癌？ 2诊断依据
（1）女，68岁，汉，以：“发现全身皮肤进行性黄疸1个月伴皮肤瘙痒”为主诉。
（2）外院B超：肝脏呈弥漫性改变，胆总管扩张，胰头部见实性占位。肝功示：总胆红素：170μmol/L,直接胆红素：90μmol/L，间接胆红素：80μmol/L，门冬酸转移酶268U/L。碱性 磷酸酶1200 U/L。
（3）腹软，脐上可触及一实性包块，质硬，压痛，肝脾均未触及。3 进一步确诊需要的检查项目
腹部B超检查检查
４鉴别诊断
（1）胆总管结石 ：可出现急性腹痛和黄疸有时发热。查体：全身皮肤黏膜黄染，双巩膜黄染，腹软，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性，查B超可见胆总管见结石，胰腺未见异常，为进一步确诊，可行腹部CT检查。同时给予抗炎或ERCP治疗后，黄疸可好转。
（2）慢性胰腺炎：患者有长期腹部不适，腹痛，脂肪泻及糖尿病史。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，肝脏未触及，为进一步确诊，可行腹部CT检查，查看胰腺有无钙化，或胰腺体积饱满。未见胆总管扩张。５治疗原则
（1）完善腹部CT检查，血尿淀粉酶检查。（2）手术治疗。
临床思维：梗阻性黄疸
梗阻性黄疸主要见于胆总管结石、胆管癌、胰腺癌及十二指肠乳头癌，占90%以上。十二指肠乳头炎性狭窄、胆囊癌等相对少见。胆总管结石约半数伴胆囊结石，50岁以上者多见，胆总管结石多数原发于胆管，少数来自胆囊。典型的胆总管结石有腹痛、发热与黄疸症状，称为Charcot三联症，是胆总管结石的特征，但不是所有胆总管结石都具有Charcot三联症。特别是老年人有时症状不典型容易延误诊断，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，可伴有意识和血压的变化(Raynolds五联症)。实验室检查，直接胆红素增高为主，碱性磷酸酶(ALP)、胆固醇增高，转氨酶(ALT、AST)轻度升高，通常
（1）梗阻性黄疸的临床表现？（2）梗阻性黄疸的确诊方法？（3）梗阻性黄疸的病因有哪些？ [提示] 王××，男，28岁。主诉 上腹隐痛2年，晕厥半小时。
现病史 患者上腹隐痛、胀饱、嗳气2年，在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。
既往史 无同样发作史。
体格检查 体温 36.5℃，脉搏 120次/分，血压85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。结膜苍白，四肢湿冷。左锁骨上淋巴结未触及。心界不大，心律整，无杂音。肺无啰音。腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。膝反射正常，巴宾斯基征阴性。
问题1 本例的临床特点是什么?可能的病因有哪些?如何根据可能的病因追问病史? 问题2 从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么? 问题3 患者被抬到病床后，首先应怎样处置? 问题5 为确定原发疾病，应首选哪种检查?应在出血后什么时间检查?为什么? 问题6 本例急诊胃镜检查见图80，试问该患者的临床诊断是什么?根据如何? 问题7 本例的内科治疗原则是什么?出血后的即时内科治疗措施有哪些？（庄宝珠）
问题1 解说 本例的临床特点是住院待诊中突然出现休克的一系列临床表现，体征中除休克外，仅有贫血及肠鸣音亢进。应围绕休克考虑可能的病因。休克常见的病因有：①低血容量性休克；②心源性休克；③感染性休克；④过敏性休克；⑤神经源性休克。围绕上述病因补充询问病史如下：发病前无发热及其他感染病史，也无心悸、气短、晕厥、高血压、外伤、剧痛及药物过敏史。2年来上腹隐痛，有时夜间重，偶有反酸、烧心，服“胃友”可以缓解。无呕血、黑便史。
复习病例入院时血常规WBC 8.4×109/L，N 64%，L 36%，Hb 140g/L。肝、肾功能及血糖、离子等均在正常范围。B超提示肝、脾未见异常，心电图正常。
问题2 解说 本例采用临床诊断思维方法中的除外诊断法。患者发病前无心悸、气短及高血压史，查体心脏无阳性体征，心电图正常，可除外心源性休克；无发热，体温不高，无其他感染病史，血常规检查白细胞正常，故感染性休克也可以排除；无过敏史及剧痛、外伤史，过敏性休克及少见的神经源性休克也可以不考虑；早餐后不可能出现低血糖性休克。综上所述本例考虑为低血容量性休克。低血容量性休克可由大量出血、失水和失血浆等引起，而本例无失水(呕吐、腹泻或肠梗阻)和失血浆(大面积烧伤)等病因，故可排除。根据患者2年来上腹隐痛，夜间重，偶有反酸、烧心，服制酸药可缓解。本次腹痛缓解后出现乏力、头晕、晕厥、休克征象和肠鸣音亢进等，应高度怀疑上消化道大出血所致的失血性休克。直肠指诊可明确有无消化道出血。
直肠指诊：指套上有柏油样黑便。指诊后排柏油便约700克，因排便活动，呕吐咖啡
样胃内容物约1500ml。
问题3 解说 本例已出现休克的临床表现，治疗必须优于诊断。首先一面扩充血容量，以输液、输血为中心进行抗休克；另一方面查找引起上消化道大出血的原发疾病。
问题4 解说 其病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜损害(急性糜烂出血性胃炎、应激溃疡)、食管胃底静脉曲张破裂出血及胃癌。该患者无肝炎病史，肝、脾不大，肝功能正常，B超示肝、脾无异常，故肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血可排除；本例未用过剌激胃粘膜的药物，又无严重疾病存在，不支持急性胃粘膜损害的诊断；病人年轻，上腹痛2年，体力好，左锁骨上淋巴结不大，上腹无包块，不支持胃癌的诊断，故诊断上首先考虑导致上消化道出血的最常见病因—消化性溃疡。
问题5 解说 首选胃镜检查。一般应在大出血后24～48小时内进行，因为引起上消化道出血的急性胃粘膜损害或Mallory-Wei综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）等，病变多在粘膜层，粘膜细胞更新需3～5天，3～5天后粘膜可修复的完好无损，因此，出血3～5天后再进行胃镜检查即找不到由上述病因引起的出血。故对病因不十分清楚的上消化道出血病例应采取急诊胃镜检查，可尽快查到出血的病因及部位，及时按病因
进行治疗。
问题6 解 说 临床诊断：①十二指肠球部溃疡活动期；②上消化道大出血、失血
性休克。
十二指肠球部溃疡活动期的诊断根据：①病程长达2年；②上腹隐痛，夜间重，为不典型的节律性疼痛；③反酸、烧心，服制酸剂有效；④出血后腹痛缓解；⑤胃镜提示十二指肠球部有一1.0×0.8cm的椭圆型溃疡，表面附有血痂，周围粘膜充血、水肿。
上消化道大出血、失血性休克的诊断根据：①有十二指肠溃疡病史；②呕血、黑便、肠鸣音亢进；③乏力、头晕、晕厥、面色及结膜苍白等出血后贫血的周身表现；④血压下降、脉快、脉压差小、精神萎糜、四肢湿冷等休克表现。
问题7 解说 原发病的治疗原则是：抑酸、保护胃粘膜及杀灭幽门螺杆菌；并发症的治疗原则是：①注意一般急救措施；②积极补充血容量，包括输液、输血，纠正休克；③止血措施，可用药物止血，也可以进行内镜止血。
出血后的即时内科治疗措施如下：
（1）一般急救措施 本例上消化道出血已有休克，应给予紧急处置。①首先应使病人安静；②绝对卧床，下肢抬高；③禁食；④保温；⑤加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道；⑥密切观察生命指标；⑦观察呕血、便血情况；⑧注意皮肤、神志状况及尿量；⑨定期复查血象及血尿素氮等指标，以判断出血继续还是停止，并立即着手配血及输液。（2）积极补充血容量 为保证足够的组织灌注，必须补充血容量和恢复周围血管的血液动力学状态。上消化道出血出现休克时，不应只依靠使用升压药物提高血压或纠正休克，最主要的是输全血。在配血过程中应先输注生理盐水、复方生理盐水或右旋糖酐（24小时内不超过1000ml）。遵循休克扩容的原则，即先晶体后胶体，开始输液速度应快，1～3小时内输入丢失量的1/3～1/4，然后输血400～800ml，此后输液速度和输液量应根据失血量、每小时尿量来决定，如有中心静脉压监控则更可靠。
（3）止血措施 ①H2受体拮抗剂：法莫替丁40mg静脉滴注（加入生理盐水中）或西米替丁、泰胃美等，通过阻断壁细胞膜上H2受体抑酸止血；②必要时也可应用Omeprazole 40mg，日1～2次，严重时可80mg静脉注射，通过阻断壁细胞泌酸的最终环节，抑制胃酸分泌，达到止血目的；③凝血酶（400U）与去甲基肾上腺素8mg加生理盐水100ml混合液40ml交替口服或胃管注入止血；④也可口服或经胃管注入制酸剂，最好为氢氧化铝凝胶，中合胃酸，提高胃内pH至4，使胃蛋白酶活性降低，达到止血目的；⑤如果上述措施仍不能止血，可持续静脉滴注生长抑素，如奥曲肽（善得定）或施他宁，其机制仍为抑制胃酸分泌；⑥内镜治疗：喷洒凝血酶或电凝、激光及微波治疗
等。
案例短评 本案例意在希望读者对急重病例，处理好“诊断与治疗”的关系。诊断要迅速、简捷，不追求完美，应立即根据可能的方向采用趋向性治疗，边治疗边进一步完善诊断。
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