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贵州工业职业技术学院机电分院
顶岗实习生自行联系外出实习安全责任书
为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，进一步帮助学生明确安全工作的规范要求，增强安全观念，提高学生的自防、自卫、自制、自救的能力，学院和学生在安全责任方面达成以下共识，并签订下列安全责任书：
一、学生本人因个人意愿，主动要求于年月日至年月日到（单位名称，参加生产实习，因此在其外出实习期间（包括实习往返途中）产生的一切问题及责任由本人承担，与学院无关。
二、本人在实习期间，严格遵守以下安全要求：
1、学生在外出实习，必须如实告知家长实习单位情况，并征得家长书面同意。
2、学生在外出实习过程中，要服从实习单位的实习安排、严格遵守实习单位的规章制度和各项安全规定，自觉服从所在实习单位的管理制度，保守技术秘密及商业秘密。
3、外出实习期间、要牢固树立安全生产、安全学习的观念、严禁在施工现场嬉笑、追逐、打闹、打闹，随时注意身边的安全，并及时提醒其他同学注意安全，同时注意保护好公共财物，爱护仪器设备。
4、实习之余，不得到实习单位外电子游戏厅，网吧、歌舞厅逗留玩耍。严禁学生在宿舍或外面以现金或物品为赌注，进行任何形式的赌博活动。
5、学生必须遵守国家法律和校纪校规，遵守实习纪律，团结互助，不做有损大学生形象的事，在实习驻地自觉遵守当地风土人情，不得与当地群众或其他人员发生冲突，做到宽容与谦让。若发生打架斗殴等事件，将按校纪校规严肃处理。
6、在外出实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁带火种上山，严禁酗酒。
7、在外实习期间，注意交通安全，遵守交通规则。学生应按先后顺序上下车，严禁乘坐无保险的私人营运车辆。
三、此责任书一式两份，学生、学院各持一份。
四、若违反以上条款之一者，出现安全事故，院方概不承担法律责任，此责任书自签订之日起执行。
分院领导签字：时间：
责任书（学生本人）签字：时间：
学生家长签字和手印：时间:
学生家长承诺书
尊敬的机电分院领导：
我是贵院学生的父（母）亲，我们已经从孩子那里
了解到其外出顶岗实习一事，并同意去（单位）进行顶岗实习。同时，作为家长我们将配合学校做好孩子的安全教育工作和管理工作，若孩子在外顶岗实习期间发生任何意外与贵院无关，特此承诺！
学生家长：（签字）学生家长：（手印）学生家长电话号码：
年月日
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