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村级医疗机构换证申请书
绛县卫生局：
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。特此申请：
绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
****年**月**日
村委会及负责人意见（签字、盖章）：
****年**月**日
乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：
****年**月**日
村级医疗机构换证勘验书
＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿ 机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现场勘验情况：
一、基本情况
1、工作人员数及资质（）
姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。
二、“四室”分开情况是否合理(是
否)
诊断室、药房、留观室、处置室
三、工作情况：
门诊登记是否及时（是
否）处方应用是否规范（是
否）
本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿
四、卫生情况：（好
中
差）勘验单位及人员意见（签字、盖章）：
****年**月**日
医疗机构换证申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人）登 记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部......
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