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复印病历申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码）或其代理人申请将该患者自年月日至年月日在永年县第二医院住院的病案号为的病历资料中的下列部分：
1、门(急)诊病历□
2、入院记录□
3、体温单□
4、医嘱单□
5、化验单(检验报告)□
6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书□
9、手术及麻醉记录□
10、病理报告□
11、护理记录□
12、出院记录□
（注：请在申请复印的项目后方框中打√）。患者/法定监护人/委托代理人/公检法/保险签名
（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）日期：年月日 ……………………………………….…………………………………………………
科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年月日 医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
日期：年月日 复印病历委托书
今全权委托（系我的）前往永年县第二医院复印我本人在该院住院的病历资料（住院病历号),由此导致的所有后果
均由我本人负责。
委 托 人：（右拇指手印）被委托人：（右拇指手印）日期：年月日
复 印 病 历 申 请 单阿勒泰市中医医院：我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。申请人签名......
复印病历申请书医疗机构（全称）：患者于年月在贵院住院治疗，住院病历号。现根据国家有关规定，申请复印此次的有关病历资料，具体复印内容如下：□出院记录 □住院志（即入院记录）□特殊检......
复印病历申请书长治医学院附属和平医院：患者李春英于2006年10月9日在你院住院治疗，住院号455088，现申请复印该患者的检查单、冠脉造影检查资料、出院证。申请人：2015年5月15日......
病历复印申请书武汉同人源中医医院患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告......
病历复印申请书患者姓名：住院号：出院科别：出院日期： 复印原因：①本地报销②异地报销③保险理赔④申请慢重症⑤查阅病情⑥纠纷，司法鉴定⑦医学证明⑧民政救助 ⑨其他 的需要，特申请......
