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怀孕14周以上终止妊娠申请书
申请人姓名：，身份证号：孕周：户籍地址：
现居住地址（流动人口填写）：丈夫姓名：，身份证号：
户籍地址：
现居住地址（流动人口填写）：申请终止妊娠的理由（在相应的序号上打“√”）：
1.政策外怀孕；
2.孕妇患严重疾病继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康;
3.胎儿有严重缺陷；
4.胎儿患有严重遗传疾病。
附诊断证明份。
申请人签字：
申请 时间
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