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大病救助申请书
*****人民政府民政局：
申请人：***，男/女，族别，现年***岁，家庭现居住成员***人，家住****村***组。
本人因患****病，先后在****、****就医，最终在****确诊为子宫内膜腺癌。除去农村合作医疗报销外开支如下：
首先在****共用去****元整，合计*****元。
其次在*******医院费用
4月份费用陆仟叁佰叁拾玖元，合计6339元。
5月份费用贰仟叁百壹拾陆元，合计2316元。
6月份费用贰仟玖佰叁拾柒元，合计2937元。
7月份费用贰仟壹佰贰拾伍元，合计2125元。
8月份费用壹仟肆佰捌拾捌元，合计1488元。
9月份费用肆佰肆拾叁元，合计443元。
期间丈夫为陪护妻子的交通费、生活费、住宿费共花费柒仟余元，合计7000元。
病人医疗费用总合计： 17648元，陪护费用7000元，合计：24648元。
因本人家庭经济比较困难，无力承担本次的全部医疗费用，住院期间的花费以让家庭负债累累，加上后期化疗后药物治疗费用。因此本人特向*****政府民政局申请大病救助，忘贵局給予本人大病救助为谢！
此致
敬礼！
申请人：******
****年***月**日
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