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湖北省安全标准化企业评审 企业名称：申请级别：申年 请
月 表日
湖北省安全标准化企业评审申请表 企业名称 地 址 联系人 企 业 概 况 法定代表人 邮 编 联系电话 自评得分 申请等级 评审机构 我单位已按国家或省有关考核评级标准进行了自评，现申请评审，企业自评报告附后。企业主要负责人签字：（单位盖章）年 月 日 湖北省安全标准化企业自评报告 企业自评情况概况 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评结论： 法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年 月 日 4.区安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)：（区安全监管部门盖章）年 月 日 5.市安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)：（市安全监管部门盖章）年 月 日 附：企业自评汇总表
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