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医疗事故赔偿行政调解申请书
申 请 人： 与患者关系： 法定代表人： 职 务： 地 址： 电 话：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字：
年 月 日
备注：此申请书由医患双方各填一份。
附件2 医疗事故赔偿行政调解受理通知书
编 号：
：
根据你（单位）提出调解申请，本局决定于 年 月 日 时 分在（地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。
委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。
联 系 人： 联系电话：
联系地址： 邮政编码：
卫生局（盖章）年 月 日
备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人
附件3 医疗事故赔偿行政调解笔录
被调解人： 与患者关系： 电 话： 委托代理人： 被调解人： 与患者关系： 法定代表人： 职务： 地址： 电 话： 委托代理人：
调解机关： 调解地点：
调解笔录：（可以续页）
被调解人签名： 调解人签名：
年 月 日
备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
续页 附件4 卫生局 医疗事故赔偿行政调解书
行调字〔 〕 号
申请人（患方）
患者姓名 性别： 年龄： 职业： 住 址： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话： 参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
申请人（医疗机构）
名称： 地 址：
法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：
联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话： 参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
-----------------------争议事由：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度。双方提供的材料：
我局根据双方当事人的申请，指定调解人员 于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
医疗费： 误工费： 住院伙食补助费： 陪住费： 残疾生活补助费： 残疾用具费： 丧葬费： 被扶养人生活费： 交通费： 住宿费： 精神损害抚恤金： 小计：
责任程度：
小计 ×责任程度 %=（元）
医疗事故赔偿合计（大写）
患 方 签 字 ：
医疗机构代表签字：
上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。
调解人员：
卫生局（章）
年 月 日
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