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中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会调解
申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址）： 纠纷事实及申请事项：
特申请中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会予以调解。
相关证据材料： □指定 为本案调解员（按排列先后顺序依次备选）；
□委托调解委员会主任指定本案调解员，并愿意接受上述调解员对本案的调解。
对《调解须知》本人已完全知晓并自愿遵守。本人承诺对所提供证据材料的真实性负责，并愿意承担因其不真实所造成的一切后果。
申请人（签名）
年 月 日
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