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深圳科技园企业入区申请
填表日期
20XX 年 X 月
XX 日
编号
深圳市高新技术产业园区
入区申请书
项目名称：
（在方格中填写具体项目）
X X X X 软
件的 研 发、销 售
申报单位（签章）：(盖公章或签名处)
（申请人声明对所提交材料实质内容的真实性负责。）
深
圳
市
X X X X X 有
限
公 司
联系人：
手
机：
E-mail:
张三
电话：
XXXXXXXX
13XXXXXXXXX
传真：
XXXXXXXX
XXXXXX@XXX.XXX
http:XXX.XXX.XXX
深圳市科技工贸和信息化委员会制
一、企业现状
．基本信息：
企业名称
深圳市 XXXXXX 有限公司
成立时间
XX 年 XX 月
注册地址
深圳市 XX 区 XX 路 XX 号 XX 大厦 XX 楼 XX 室(新设企业添拟租场地)
（新设企业填拟定）
姓
名
李四
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX 法定代表人
固定电话
XXXXXXXX 移动电话
13XXXXXXXXX
（非法人单位填负责人）
联系地址
XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 XX 大厦 XX 楼 XX 室
企业类型及代码
110（国有企业）、150（有限责任公司）、160（股份有限责任公司）、170（私营企
业）、200（港澳台商投资企业）、300（外商投资企业）
经营方式
1.研究开发 2.生产 3.销售 4.咨询 5.其他
高新技术认定情况
是否具有深圳市高新技术企业（项目认定）1.是 2.否
经营范围
（新设企业按公司章程填写）
（按营业执照填）
注册资本（金）
(人民币 / 美元 / 港元)XX 万元(折合 XX 万美元)投资者
出资金额
占投资总额
比例 % 备注
张三
XX XX
李四
XX XX 王五
XX XX
投资金额合计（万元）
（此栏不填）
职工总数（人）
XX(新设企业填写预计人数)其
硕士以上
XX 占职工总数百分比
XX
大专以上
XX 占职工总数百分比
XX 中
研发人员
XX
占职工总数百分比
XX2 2 ．主要产品情况：
（新设企业填写预计值）
序
号
产品名称
年产值（万元）
销售额
（万元）
出口额
（万元）产品甲
XX XX XX 2 产品乙
XX XX XX．上年度主要经济指标：
工业总产值（万元）
税费总额（万元）
总收入（万元）
净利润（万元）
出口创汇（千美元）
研发经费（万元）
（注意：新设企业不填，成立不足一年的填写上季度指标并注明；零值或负值也需填写。）
二、入区项目情况
．项目情况：
（不填或用横线填充）
项目名称
―
——————————————————————————————
投资总额（万元）
——————————————（折合 万美元）
资金
来源
自有(万元)
————————
其他
—————
————————
—————
————————
用电量(度 / 日)
————————
用水量(吨 / 日)—————
其他
——————
预计年产值（万元）
————————
预计年利税（万元）
——————————
预计人员（人）
————————————————————————————————
其中
硕士以上
————————
占职工总数百分比
——————————
大专以上
————————
占职工总数百分比
——————————
研发人员
————————
占职工总数百分比
———————————
．项目选址情况：
项目入区方式
1.协议用地 2.购买厂房
3.租用厂房 4.其他
建筑面积（平方米）
（此栏所填数据需与租赁意向书上拟租场地面积一致）
．环保情况：
（注意：无污染排放也需填写）
是否有下列污染排放(有√、无×)废气
废水
废渣
粉尘
恶臭
放射性
噪音
震动
电磁波
工业废水排放量（吨 / 日）
是否需要建污染防治设施
（此栏不填）
占地面积（平方米）
（此栏不填）
三、市科工贸信委审查意见
经办人意见：
经办人签字：
****年**月**日
处审核人意见：
处审核人签字：
****年**月**日
处负责人意见：
处负责人签字：
****年**月**日
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