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贫困户申请书
村委会：
我叫，家住2组，家庭人口2人，现无劳动能力，家庭没有经济来源，家境在本组属（勾选：□富裕□中等■贫寒）农户，除现在房屋结构（勾选：■土木□砖木□砖混□钢混）2间大约60平方米的（勾选：□精□简□无）装修住房外，另在他处（勾选：□有■无）另外房产，因（勾选：■家境长期贫困至今□没有景气致富产业□居住环境恶劣□住房条件寒酸□子女读书负担■家有长期或大病病号□遭受倾家性灾祸■家庭无精明的成年男子支撑□家庭主要支柱残疾■家中老弱病残拖累较重□属五保供养及低保救助等之类的原因）致贫。对照“一线、二入、七上、八下（即七优先、八不进）、四心”标准，我认为自己符合申报精准扶贫对象户的条件，现按要求申请参与贫困户评审。
我承诺，在评审过程中我会全部如实向入户调查组申报自己的家庭财产、经济来源以及家庭人口和健康状况，自觉接受村组群众的监督举报和各级组织的调查核实，若有恶意阻挠、纠缠入户调查员，或不配合调查、无理拒绝签名确认调查评价表及弄虚作假、隐瞒不报等行为，本人愿意承担一切后果。
申请人（签字）： 年 月 日
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