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个人社保编号：
单位社保编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
用人单位申请工伤经办人姓名：
经办人办公室电话：
经办人手机联系方式：
填表日期：
人力资源和社会保障部 制
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人及经办人签字并加盖单位公章。
8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：
（一）、《工伤认定申请表》；
（二）、提供有效的自治区事业单位聘用合同书原件及复印件加盖公章；
（三）、单位出具详细的事故调查经过；
（四）、提供受伤后初次医疗诊断证明（出院诊断病历）、受伤部位影像及报告单、或职业病诊断书；
（五）、受伤职工提供身份证原件和复印件；
（六）、有关旁证材料（如：旁证、现场记录、照片、录音）以及证明人提供手写旁证文字材料及身份证复印件、联系电话；
（七）、如发生事故提供道路交通事故责任认定书/道路交通事故损害赔偿调节书；
（八）、外出工作或开会期间受到事故伤害的必须提供相关文件和依据；
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（二）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（三）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门责任认定书及其他相关部门的证明；
（四）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交死亡证明，医疗机构的抢救经过及120急救记录；
（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（七）如有民事纠纷或刑事案件，提供当地公安部门或法院的判决书；
工伤认定申请表姓名:性别:出生年月:年月 身份证号码:是否参加工伤保险: 用人单位:单位地址:法定代表人(或负责人):事故发生时间:事故发生原因:人员伤害程度:申请人:年月日......
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编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制......
工伤认定申请表填写说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章。3、登记号由受理工伤认定的市人力资源和社会保障行政部......
填报说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填......
