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拟提请假释罪犯家属承诺书
本人，出生于年月日，系省市（县）人，家住与罪犯关系。
现提请假释建议，如果被裁定假释，我将积极配合和协助有关部门做好对后的日常管理和教育工作，保证其假释后不致再危害社会，并督促其在接受社区矫正期间做到以下几点：
一、遵守法律、行政法规和社区矫正的有关规定，服从监督管理；
二、定期按要求报告自己的活动情况；
三、遵守有关会客的规定；
四、离开所居住的市、县或者迁居，应当报经监督机关批准；
五、遵守其他具体的监督管理措施。
在矫正期间，若发现其有违法上述事项的行为，我将立即向社区矫正部门及公安机关报告；如果不按要求及时报告，我与将自愿接受相应的处罚。
承诺人签名（捺印）：
联系方式（1）手机：（2）固定电话：
（3）通讯地址：
年月日
备注：此承诺书一式三份，一份交承诺人保管，一份交矫正机构存档，一份存罪犯副档。
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