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中美医疗保障制度架构及其比较研究
新桥医院神经内科
李奕
摘要：目前，医疗保障成为社会普遍关注的热点问题，尽管我国医疗保障制度的改革已经取得了长足进步，初步建立了覆盖城乡居民的医疗保障制度，但总体上看还存在诸多问题，需要进一步借鉴国外先进经验。而美国具有世界上最稳定的社会保障制度，也拥有高度市场化的医疗保障制度，美国的商业健康保险发展非常成熟，有一套非常有效的费用控制机构。本文通过对中美两国医保制度架构进行比较，对两国医保制度的形似之处和本质区别进行研究。
关键词：美国医保制度，中国医保制度，比较研究
Abstract: at present, the medical security has become a hot social iue of common concern, although China's medical insurance system reform has made considerable progre, initially established a medical security system covering both urban and rural residents, but on the whole still exist many problems, Need to learn the advanced experience of foreign countries.And USA has the world's most stable social security system, but also has a high degree ofmarketization of medical security system, American commercial health insurancedevelopment is mature, have a very effective cost control mechanism.This paper compares the two countries medical insurance system framework, to studythe health care system and the eential difference between a place.Keywords: American medical insurance system, medical insurance system China,comparative study.一、美国医疗保障体系架构
美国具有世界上最独一无二的医疗保障制度，制度由三条腿构成：第一条腿是以政府为主导的Medicare和Medicaid两大公共医疗保险计划；第二条腿是雇主提供的团体健康保险计划；第三条腿是自我保障，主要是个人购买各种商业医疗保险。三条腿各负其责，共同构成美国的医疗保障体系。美国有着市场化程度非常高的医疗保障体系。
（一）公共医疗保险计划
1.联邦医疗保险计划（Medicare）
联邦医疗保险计划是美国独有的以政府为主导的强制性的医疗保险计划之一，Medicare计划的实施对象包括年满65岁及以上的公民、残疾人、晚期肾病患者、还有一些不符合条件但是自愿支付保费参加此项目的人。
2.医疗救助计划（Medicaid）
Medicaid是美国两大公共医疗保险计划之一，它为特定低收入人群支付医疗服务费用，它属于政府主导的福利性计划，Medicaid计划的实施对象主要是穷人，包括家里有小还要抚养的贫困人口、孕妇、盲人、残疾人和低收入的联邦医疗保险对象等等，这些人必须是联邦和州政府确认的符合条件的低收入人口。由联邦和州政府共同出资、由州政府进行具体管理的项目，联邦政府根据各州的人均收入水平拨付一定比例医疗费用，一般为50%—79%。采取直接把费用支付给受益人的健康服务的提供者[1]。Medicaid计划管理分联邦和州两级。
（二）团体健康险
团体健康险，是指由雇主提供，作为员工福利提供给有资格的雇员，疾病发生后保险公司提供的保险给付能在一定程度上降级雇员和雇主的损失的这类保险总称。在美国，个人或家庭直接从市场上购买医疗保险太过昂贵，有病史就更不可能，美国没有强制性的面向劳动者的医疗保险[2]，政府只能利用税赋优惠或补贴等经济手段鼓励公司和雇主为其雇员购买医疗保险，它属于雇主给雇员的福利计划，又是公司吸引人才的一种的方式，因此美国雇主愿意为雇员支付全部或部分医疗保险金来加入医疗保险[3]。
（三）个人购买的商业医疗保险
美国商业保险公司繁多，医疗保险业务也多种多样，但最普遍的还是优先提供者组织的自选式保险计划和维护健康组织的管理式保险计划，PPO的参加者可以自己选择医生，但保费较贵，自费比例相对较高，HMO的保费相对便宜，但是选择权较小，所看医生必须由保险公司指定。
二、中国医疗保障制度架构
中国医疗保险主要是以政府为主导的医疗保险，目前我国主要有四大公共医疗保险：新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险[4]、城镇居民基本医疗保险和社会医疗救助，再加上个人购买的商业医疗保险，共同组成我国的医疗保障体系。
（一）城镇职工基本医疗保险
城镇医疗保险是旨在覆盖全体城镇职工的、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险的实施对象为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。基本医疗保险基金分为社会统筹和个人账户两部分。职工个人缴纳的保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金；另一部分把单位缴纳地30%左右划入个人账户。个人账户主要支付小额和门诊医疗费用；统筹基金主要支付大额和住院医疗费用，有医疗保险经办机构统筹调剂使用，按医疗费的一定比率支付。
（二）新型农村合作医疗
从20世纪50年代开始，我国就开始探索农村合作医疗制度，到60年代农村合作医疗已惠及95%以上的农民[5]，但是随着家庭联产承包责任制的推行，农村合作医疗制度开始瓦解，2002年10月，中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出建立和完善以大病统筹为主的农民医疗互助共济的新型农村合作医疗制度，并与2003年开始试点并逐渐推广。实施对象为具有农业户口的自愿参保的农民，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。农民个人缴费及乡村集体的扶持基金，有农村合作医疗管理经办机构受缴存入合作医疗基金专用账户，地方财政部门划拨到合作医疗基金专用账户，中央财政的补助资金，由财政部门向省级财政划拨[6]。
（三）城镇居民医疗保险
目前，城镇居民医疗保险在各大省市稳步推进，虽然各省市的参保率和推进程度不一，但是作为完善我国医疗保障体系的重要组成部分，城镇居民医疗保险赢得了社会的高度评价。实施对象是具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，缴费标准低于城镇职工医疗保险，居民必须每年缴费，不缴费不能享受医保待遇。
（四）医疗救助制度
医疗救助制度是指对贫困人口中因疾病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的一种社会救助。20世纪90年代后期，随着贫困人口的增加，很多城市陆续开展了一些医疗救助的试点。2002年首次在中国农村建立医疗救助制度，2005年提出在全国开展城市医疗救助试点，医疗救助制度在城乡开始全面建立起来。救助对象为农村的五保户、贫困户和其他符合条件的贫困农民；城市的低保户中未参加医疗保险人员、已参加基本保险但医疗费用个人自付部分难以承担的人员和其他有特殊困难的人员。
三、中美医疗保障制度比较
（一）制度变革特点：美国的医疗保障制度牵涉多个集团的利益，每次变革都是各个利益集团相互妥协的结果，因此变革较为困难，边个力度不大，只是在原有体制上修修补补，属于阶段式变革。而中国的医疗保障制度带有明显的城乡二元经济特征且变革力度较大，当旧的医疗保障制度不能适应群众的医疗需求时，中国就开始试点推行新的医疗保障制度，医疗保障制度建立之初，中国推行的是公费劳保医疗、农村合作医疗，当这两种医保制度赖以生存的经济基础和宏观环境发生变化时，中国开始探索建立新的医疗保障制度，与美国医保变革的小修小补有着很大的区别。
（二）制度架构：美国医疗保障依赖“三条腿”，即政府举办的工医疗保险计划、雇主举办的团体健康保险、个人投保的商业医疗保险。美国的医疗保障制度“三条腿”各司其职，在保障国民的医疗健康水平上发挥着重要作用。中国主要依靠政府举办的社会医疗保险来为国民提供健康保障，雇主举办的补充医疗保险几乎为零，因此，我国国民基本上只能单一的依赖政府主导的社会医疗保险。
（三）费用支付制度：美国有先进的医疗保险服务提供组织，有效监督医疗行为，控制医疗费用，美国的管理型医疗服务组织核心的方法就是按服务项目收费变成包干给医疗服务供方的定额付费，美国政府针对老年健康保险制度实行按病种付费方式，在一定程度上促进了管理和成本核算，促进了医疗服务质量。[7] 中国的社会医疗保险主要是按服务付费，医保经办机构按照医院提供的服务和报销比例给病人支付一定的医疗费用，这种付费方式缺少约束主体，易产生供方诱导需求和费用上涨问题，存在很大的问题。
（四）中美医保模式的形似之处，比如：政府责任不到位，医疗保障不公平，医疗卫生费用居高不下[8]等。
参考文献：
1.张奇林，杨红燕，中国医疗保障制度改革研究—以美国为借鉴[M].武汉大学出版社.2007年10月。
2.王梅，美国医改的市场与政府之争。
3.易丽芳，美国团体健康保险对中国补充医疗保险的借鉴意义[D].武汉科技大学.2007年11月。
4.赵曼，中国医疗保险制度改革回顾与展望[J].湖北社会科学.2009年第7期。5.《2008年我国卫生事业发展统计公报》，卫生部网站。6.李美娟、王丽、邓卫华：《我国新型农村合作医疗现行模式比较分析》
7.官波，美国医保DRG支付方式选择的启示。卫生软科学[J].2004年12月。8.WHO,The World Health Report 2000:188-191
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