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对住院医生培训制度的感想
在住院医师规范化培训实施之前，住院医师的培训往往是先确定专科，再在亚专科轮转几年，再回到所定专科。虽然经过各个亚专科的轮转，专业性得到了保证，但是这种方式培养出来的医生的临床体系始终不够全面[1]。并且有研究[2]发现，医学生毕业后掌握新知识的情况与毕业年限呈负相关。种种医疗质量的不尽人意促进了近几年医疗领域大刀阔斧的改革，加之对西方医疗体系的学习，住院医师培训制度慢慢在国内开展起来。
住院医师规范化培训在国内已经实行很多年了，住院医生对此项制度的看法也褒贬不一。总而言之，此政策制定的初衷是为了改善住院医师的医疗质量，是国内医疗体系改革的大势所趋，同时一系列的调查和反馈[3]发现，约有95.9%的住院医师认为培训对于提高专业素质和临床能力是有作用的，并对自己在培训期间的学习和工作情况表示满意。但由于国内推行此政策时间不长，有待改进之处仍然很多。经过实习期间的自身体会和查阅相关文献资料，我总结出如下几点不足之处：
1、培训质量方面：
在住院医师规范化培训期间，重使用轻培训的情况普遍存在。目前国内医疗资源短缺，带教医生本身的临床负担已经很重，而更有大多数带教医生还有科研任务，若是再专心于教学，身心会不堪重负，所以很多情况下，带教医生会让住院医生分担自己部分临床工作而忽略教学。其次，目前医院并未针对医生的带教质量设置奖罚措施，导致带教医生更加忽略自己的教学任务。再者，作为规范化培训的对象，也有部分住院医生缺乏主动性，学习热情不高，致使这部分医生的医疗质量不能得到有效提升。此外，虽然住院医师在整个培训中工作时间很长，但工作强度、覆盖面却不及美国参加规范化培训的住院医师[4]。说明参加培训的医生很多时间花费在琐碎的杂事上（如写病程、整病历等），而自身的临床能力未能得到相应的提高。
2、考核标准方面：
考核的同质性较差，培训后医生能力也参差不齐。由于各方面原因，不同医院和科室的培养、监督、管理标准不尽统一，考核均衡性尚显不足[5]。同时，就目前而言，在卫生体系的人事晋升过程中，主要是通过科研能力和论文发表能力进行评价，在临床医师的操作水平和临床技能方面缺乏有力的衡量指标[6]，导致住院医师规范化培训的考核在培训医生的职业生涯中显得无足轻重。
3、待遇方面：
参加住院医师规范化培训的医生收入主要来源于政府和医院。政府主要负担培训基地建设、住院医师基本工资、相应的社会保障金等；医院承担住院医师绩效工资（津贴）、部分科室奖金补贴、以及福利待遇，如节日费、高温费、年终奖等工资外收入。在一项调查问卷中发现，住院医生对培训的薪酬待遇满意者仅为10.7%。而在培训期间最大的困难选项中，收入低是住院医师的第一难题[7]。此外，也有医生担心规范化培训与个人婚恋生育相冲突，培训压力大，临床工作环境不安全、考核过于频繁等问题。
针对以上几点问题，我认为可以通过以下几种方式对住院医师规范化培训进行改进：
一、在培训质量方面，可以增加前沿的有效的培训方法，比如对住院医师进行PBL教学、在临床培训中重视循证医学的作用[8]。还可以借鉴国外成功的住院医师规范化培训经验，例如强调临床路径标准治疗，同时在此基础上注重个体化治疗；设计有层次、有责任、逐年加码的培训模式，改善目前轮转平推的状况[9]。同时更要设置与带教质量相关的奖罚制度，调动带教医生的积极性。
二、在考核方面，可以从国家建立的理论考核题库中抽取试题，以确保标准的一致性；同时，国家将严格对临床实践技能考核的知道，各地应综合运用考核工作行程不合格者淘汰机制，促进培训质量提升[10]。
三、在待遇方面，住院医师规范化培训的经费不应由医院独自承担，凡是住院医师规范化培训开展较为顺利的省市，政府都提供了大量资金支持[11]，因此应该鼓励政府加大对住院医师规范化培训的资助。
目前国内的住院医师规范化培训已经进行的如火如荼，加之与专硕并轨和与之一脉相承的专科培训也已逐步开启，年轻医生们对国家政策的改革关注度日益增高。希望有关部门能多对培训医生们进行调查，得到确切的反馈资料，以便政策的制定能朝着良好的方向进展。
References:
[1].Bor, B., et al., Morphological and physiological changes induced by contact-dependent interaction between Candida albicans and Fusobacterium nucleatum.Sci Rep, 2016.6: p.27956.[2].Ramsey, P.G., et al., Changes over time in the knowledge base of practicing internists.JAMA, 1991.266(8): p.1103-7.[3].张伟等, 住院医师规范化培训管理现状调查与分析.中国医院管理, 2015.35(1): 第45-47页.[4].钱风华等, 对比分析国内外临床技能培训在住院医师规范化考核中的作用.中国实验诊断学, 2015(1): 第171-173页.[5].杨志海与刘红旭, 对“专硕”与“规培”并轨的认识与思考.北京中医药, 2015(09): 第751-753页.[6].157页.[7].[8].张伟等, 住院医师规范化培训管理现状调查与分析.中国医院管理, 2015(01): 第45-47页.吴珍, 周娟与李转转, PBL+EBM教学模式在住院医师规范化培训中的实践与研究.中国张文刚, 内科住院医师规范培训及大内科建设.中华内科杂志, 2016.55(7): 第502-504页.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会, 解读《住院医师规范化培训招收实施办法王冬球, 影响医务人员洗手行为依从性的因素及对策.中国当代医药, 2011(05): 第156-病案, 2014(02): 第62-63页.[9].[10].（试行）》和《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》.中国实用乡村医生杂志, 2015(20): 第5-6页.[11].朱海珊与王晓曼, 广东省住院医师规范化培训实施现状、问题及对策.中国卫生政策研究, 2014.7(8): 第73-76页.
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