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浅谈国内的医疗保障制度
社会保障主要指二个方面，一是养老，再有就是医疗。今天主要是和大家交流一下我们的医疗保障制度。
我国的医疗保障制度始建于上世纪50年代初，当时由国家劳动人事部及财政部联合下发的一系列相关文件后，建立的也就是我们以往说的“劳保、公费”医疗制度，这个制度一直延续到98年，但上海是2000年开始实施社会统筹与个人账户相结合的城镇职工医疗保险制度的。
大家都知道“劳保”是针对国有及部分集体企业，而“公费”是对国家机关事业单位的，而占极大多数人的农民是不享有“劳保、公费”医疗的，尽管政府也提倡建立农村互助合作医疗，但实际上这一制度鲜有在农村建立的，因此以往的社会医疗保障享有的人只是城镇职工，严格意义上说这不是社会保障，而是企业自营保险。如此，80年代开始经济体制改革以后，逐渐显现出这样的医疗制度严重制约了企业走向市场和参与市场竞争，迫使政府对医疗制度的改革。因此，我们的医疗制度改革（其实养老制度也一样）的目标或者说导向，是为了适应经济体制的改革，也即养老、医疗制度是为经济体制改革服务，而非政府的治国方略或政治理念。如此一来，2000年后医疗制度改革并不成功，这在5年前国务院发改中心对全国的医改调研究中明确提出，国内的医改是失败的。
那么失败在哪里？首先刚才讲到的，改革的导向或者目标就是错误的，医疗制度或者说整个的社会保障制度不只是为经济服务的，它更是一个民生问题，这是政治或者说是治国理念。其次，社会统筹与个人账户相结合的医疗制度还是不能覆盖全社会成员，非就业人员及广大的农业人口还是不能享受到经济改革及发展带来的好处，这就有问题了。再者，医疗市场暴露出的问题已经成为一个严重的社会矛盾（推高了医疗费用、腐败等）。如此需要进一步深化改革，这就是此前一段时间热热闹闹的二次医改。但改的怎么样呢？人们感受到了什么呢？
其实这次改革的最大惠及人是农村人口，也就是建立新农合作医疗制度，将新农合作医疗纳入到社会保障体系（强制性）。城市的基本医疗制度没有大的变化，像上海还是社会统筹与个人帐户相结合，只是在筹资比例上作了一定的调整。应该说，上海的基本医疗制度改革一开始起点就比较高的，相比较其它城市保障面及保障水平还是比较高的，因此本次筹资比例上的调整不会导致保障水平下降的，当然要提高也是不可能的。如此，大家可能要问，那我们还需要关心医改什么呀？
其实我们关心医改，不能光看医疗费用是否会降下来，就医是否会更方便点。要我说，你如果光看这二点，那一定会让你失望的。
首先我告诉你们医疗费用要降下来是不可能的，道理我告诉你。（1）最近数年医疗费用大幅上升一方面是医院由计划经济模式向市场经济转轨，这如同80年代企业走向市场一样，价格上升能量释放出来；另一方面，医疗市场与一般的市场有不同点，信息不对称（医生开什么药、什么治疗方案，患者没有更多选择权），如此医院走向市场后必定会利用这一优势获取最大的利润。再有就是医疗流通领域的制度缺失。（2）医疗技术的进步。医疗技术是高风险，也就是开发投入很大，这些投入最终是需要临床推广后从市场，也即患者身上回报的。
（3）通胀。医疗服务是一种劳务，而且是技术劳务，因此通胀下，服务价格也会上升。如此你明白了为什么说医疗费用不可能下降的道理了吧。但是本次医改后会不会医疗费用还如前些年这样大幅度上升呢？我也说不上会不会。但可以肯定的即便上升，那一定不会是以上三个原因，因为这三个方面基本上走完了他们各自的历程，以后影响医疗费用的不会是这三个主因，而一定是另外的，是什么呢？套用一句官方的话，就是深层次的问题。这就变的复杂了，什么是深层次的？到底有多深？但你如果看了医改后还是一头雾水，这是为什么？那
我告诉你，这就是政府的智慧——政府会说，你看我都说了，要着力解决***，要完善****，要健全****，多好啊！但怎么解决？怎么完善和健全?你们看到了吗？反正我没看到。
我这么说，不是说政府不想解决深层次的问题，这次医改中央还只是一个指导意见（中央永远如此），具体实施细则还是由地方制订。就上海来说，社会统筹与个人帐相结合的基本制度不会变的，变也只是筹资比例上，不会直接影响医疗价格，但什么会直接影响医疗价格呢，除了上面所说3个主要因素外，更多是医疗结构体系、以及赢利性医疗与共立性医疗界限模糊，以及医疗市场制度缺失等。只要将这些问题解决了，那么医疗费用这只老虎就变成笼中虎了。应该说上海在这些方面已经意识到，并且也在采取积极有效的措施。所以今后大家应该密切关注我下面说的，因为这些都是深层次的东西，这些问题不解决，那么我们的医疗改革就不会有成功。
一、严格区分赢利和非赢利医疗：因上海的医疗技术优势，尤其是一些三甲医院，吸引了更多的病人资源，尤其外地病人。导致医疗服务有效供给不足，也源于医院走向市场化，医院的特需诊疗、中外合资院中院如雨后春笋蓬勃发展，谁不希望找好的医生？谁不想用好的药、更先进的检查？谁不想住更好的病房呢？特需医疗可以满足患者的这些需求，结果医疗技术资源向这些地方及患者倾斜，因为医院可在这些地方和病人身上获得更高的利益，也就推高了医疗价格。本次医改上海将对赢利性（特需医疗）和非赢利作出严格的区分，也就是说今后特需医疗所有费用不享有医保结算（以往部分可以的），但何时正式实施，没有时间表。
二、研究建立分级医疗体系：上海的医院分为一、二、三级。以往除了诊疗费在这些医院不等外，其它费用都是一样的，另外，小医院的一些基本的目录内药物不全，以及医保局对这些医院的差别对待（如门诊处方，大医院一张可以200元，地段医院只能80元）这就导致病人更愿意上三级医院就医，如此造成病人资源过度在大医院积聚，造成就医难的问题，也同时推高了医疗费用上升。今后可能要建立分级医疗体系，也即是今后上大医院就诊，必须经低一级的医院医生转诊，同时对患者在一、二级医院就诊的收费优惠，引导一部分病人资源向一、二级医院流动，缓解就医难和就医贵。当然，要建立完善的分级医疗体系，是一项非常庞大的系统工程，设计到医疗信息共享、医疗技术资源优化分配等，在可预见的2-3年里恐怕实现不了。
三、政府采购：这项工作早在2000年上海就实施了，也就是所有医保目录内药品均统一有政府招标采购统销，减少药厂到患者之间的流通环节，同时通过公开透明的招标，有效防止药品虚高。但如果负责这项工作的政府官员腐败，这项好的制度能否执行到位就难说了，因此要让这项制度真正发挥出来，这些官员怎么来监督？这可能涉及体系外的问题了，暂且不说。
四、医保目录：虽然上海已经早实现药品政府采购，但大家还是感觉到药品贵。那是因为纳入医保目录内的药品分为甲、乙、丙类，甲类基本上医保报销，其它的都需要个人承担部分（10-40%不等）。
以前很多人以为药厂都希望将自己的药品纳入到医保目录中，于是乎公关活动少不了。但是近几年一些药厂不愿意将自己的药品纳入医保目录了，这似乎令人费解了。其实很简单，进不进医保目录关键看哪个对企业更有利，进目录意味着价格被政府管制了，不进，企业可自主定价。如此什么药进了目录了？想一想都明白一二，二三流的药厂更愿意进目录，知名药厂不愿意不进目录。
五、引入医院第三方管理：所谓第三方管理，也就是对医院的医疗活动、收费等进行制约。因为医疗市场的特殊性——信息不对称，所以决定医疗方案几乎医院医生单方面说了算，在利益驱使下，医院和医生不可避免就会出现过度医疗（过度开药、过度检查）。所以必须有第三方介入，才能有效地监督医疗质量，制约过度医疗。那么谁可以成为今后医院的第三
方管理呢？国外的经验告诉我们，商业医疗保险公司。因为保险公司拥有庞大的病人资源，也有专业的技术人员，在与医院的合作中，一方面可以维护病人的利益，另一方面可以对医院起到很好的制衡作用。显然要实现这样的目标，政府如果不作为，也实现不了，但现状令人不敢乐观，为什么？道理很简单，哪有老子给儿子穿小鞋的呀？
应该说还有很多因素会影响医疗价格，不一一在这里说了。总的来说，我们的医疗保障体系远未完善，要走的路很长。不过话说回来，像欧美那样发达国家，大家都认为社会保障体系很完善了，但政府不也是要改革吗？可见，社会保障体系要完善，要让所有人都满意，没有一个政府能做到，更别说我们这样14亿人口的发展中国家了。所以要我说，身为上海人应该感到庆欣了，因为我们的医保制度已经是国内最好的了，这里陈良宇同志功不可没（2000年的医改是他主导的），我们也不能因为他犯了事将人家曾经做得好的也给抹杀了。
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