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医院感染管理制度
（一）预防与控制
1.各部门要加强医院感染的预防与控制工作。
2.按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品，必须达到灭菌水平；（2）接触皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具，必须一用一灭菌；（4）使用的消毒器械，一次性医疗器械和器具，应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
3.制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。4.严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床合理使用和耐药菌监测管理。
5.严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。6.按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
7.发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
8.医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
（二）医院感染监测 1.医院感染管理处应主动采取前瞻性监测方法，对医院感染进行全面综合性监测，并于每月对监测资料进行汇总，分析，每季进行总结评述，向医院领导报告，并反馈给临床科室。
2.医院感染发病率应低于10%，一类切口手术部位感染率应低于0.5%，漏报率应低于20%。
3.应根据消毒、灭菌剂的性能定期进行化学检测，同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果检测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
4.压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学检测。生物监测应每月进行，新灭菌器、新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺必须先进行生物监测，合格后才能采用。
5.环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
6.紫外线消毒应进行日常监测及灯管照射强度监测。日常监测包括对灯管应用时间、累计照射时间和使用者签名，灯管照射强度监测包括新的和使用中的紫外线灯管的照射强度监测，新灯管强度不得低于100uw/cm²，使用中灯管强度不得低于70uw/cm²，应每半年监测一次。
7.各种灭菌后的内镜、活检钳和灭菌物品等必须每月进行抽检，不得检出任何微生物；各种消毒后的内镜及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
8.空气监测，层流手术间的菌落数应＜100cfu/m ³,手术室无菌区（层流手术间除外）、普通手术间、供应室无菌区的菌落数应＜200cfu/m ³，其他区域的菌落数应＜500cfu/m ³。
9.物体表面监测，重点科室的重点区域菌落数应＜5cfu/m ³，其他科室的其他区域菌落数应＜10cfu/m ³。
10.手术前手的监测为无细菌生长，其他普通无菌操作前手的监测菌落数应＜5cfu/m ³。
（三）医院感染报告与控制，1.认真贯彻执行医院感染管理有关规定，建立健全医院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
2.经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向市卫生局报告，并同时向市疾病预防控制中心报告。（1）5例以上医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
3.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理处应于12小时内报告分管院长，并通报相关部门；经调查证实出现医院感染流行时，应于24小时内报告市卫生局。
4.科室医院感染监控小组负责人应在医院感染管理处的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染病原因，留取标本，进行病原学检验及药敏试验，并采取有效控制措施。
5.确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告和控制。
6.医院感染病例由临床医师负责于诊断后24小时内，从院内网上报告，应做到不漏报、不错报。
（四）重点部门医院感染管理
医院感染管理的重点部门包括：门诊、急诊、病房、治疗室、处置室、换药室、注射室、洗衣房等，必须严格按照卫生部令第48号《医院感染管理办法》中的相应规定，切实做好医院感染管理工作。
第五章 医院感染管理制度 第一节 医院感染管理组织制度 【制度】1.医院感染管理领导组织 (1)组织形式：1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。 2)300张床位以下的......
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