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出院患者健康教育及随访预约管理
对出院后患者进行健康指导，是医院密切联系患者的桥梁和 纽带，使医院更加贴近社会，贴近人民，是对医疗服务的有益补 充，把健康教育贯穿于走访的全过程，通过对出院后患者进行
追踪性的健康教育，不仅有助于临床医疗效果的追踪观察，而且 有利于及时了解患者的康复中的健康问题，特别对慢性病患者有 现实意义。我国基层医院面对绝大部分来自农村的患者，患者的文化素 质低，生存卫生条件差，健康保健知识获取资源少，经济收入有 限，住院患者病情稍稳定就出院，出院后还需后续治疗和护理； 由于农村地方医疗资源少，卫生保健知识匮乏，因此十分需要像 我们这级的综合基层医院提供既方便又经济实惠的健康知识教 育指导。根据我国电话覆盖率现状，电话回访可以满足 90%以上 患者的这些需求，我与实行电话随访于走访相结合，定期登门进 行健康教育及身体检查，帮助患者建立自我健康管理机制，树立 良好的健康保健意识及与疾病作斗争的信心； 及时了解患者出院 后的情况，并根据患者的个体化差异、沟通理解能力及需求特点 提供个性化的健康教育方法和康复训练指导，使患者及家属的康 复保健主观能动性增加，康复管理依从性提高，系统及专业的康 复保健方式提高了生活 质量。
为更好地实施健康教育提高患者健康知识水平和出院后医 疗、护理及康复的知晓度，我院首先更新观念，提高护士素质，树立健康教育意识。要搞好健康教育必须提高护士的业务素质： 要满足社
阶层，不同文化水平的患者健康需求，护士不要停留在现在的水 平，必须通过临床实践不断学习专业知识及其他有关健康知识，才能使健康教育工作得到实效。不断提高医护护理理论水平，掌 握行为科学、心理学、教育学及社会学等，扩大知识面，不断提 高自身素质。掌握休克、食欲不振、恶心、呕吐、咯血、便血、腹胀、昏迷、发热等常见症状的相关护理诊断和健康教育常见病 的防治。良好的护患关系是实施健康教育的有效保证： 为了建立良好 的护患关系，在随访工作时采用各种形式与患者进行沟通，以达 到相互信任，相互尊重的平等关系，从而使患者解除心理紧张和 顾虑，提高对护士信赖及依从心理，从而积极地接受各项健康教 育。要搞好健康教育，护士必须要掌握有效的交流技巧：根据不 同的对象、不同的环境要选择不同的教育方式。健康教育的言词 不要过于专业化，应通俗易懂，不失时机地开展健康教育，使患 者尽快地掌握所讲的知识，增强自我保健意识，配合医护人员的 治疗和护理，早日得到康复。
手术或外伤患者的健康教育：出院当天随访患者，了解患者 住院期间的治疗情况、愈合程度、心理状态、家庭状况后，再指 导患者出院后注意事项，如伤口的卫生、营养及饮食、康复锻炼 及注意休息等，并告知患者复查时间和联系电话。慢性疾病患者出院时健康教育：出院当天随访患者，了解患 者住院期间的治疗效果、用药情况、心理状态及家庭状况后，再 指导患者出院后注意事项，如用药、饮食、肢体功能锻炼指导以 及增强抵抗力的方法等，并告知患者联系电话。产后出院患者的健康教育：出院当天随访产妇，了解
程和母子健康情况、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如营养及饮食、室内温度和湿度、乳房的卫生、喂奶的方式、婴 儿的保养等，并告患者联系电话。老年患者的健康教育：根据老年患者的心理、生理以及社会 特征的改变(如各器官的反应性和敏感性减退，新、老疾病的困 扰和社会地位、人际关系变化而带来的负面影响，产生焦虑、孤 独、忧郁和失落、怀旧等心理特征)和文化素质水平的不同，采 取亲切性、礼貌性、保护性、艺术性、通俗性语言进行交流，了 解和满足患者需要，及时获得其临床和心理资料。详细做好出院 后用药指导、饮食指导、肢体功能锻炼方法以及学习、生活方式 的指导。住院期间，根据不同病情，培养病人自我护理能力的锻炼，及时给予病人详细而具体的自理指导，以达到巩固疗效，防止复发。
并使病人懂得疾病的危险征兆及防止复发的知识，如消化性 溃疡病病人，病愈后，除了调整饮食外，还应观察大便的性状，提高自我观察、自我诊断的知识。我院对出院患者实行电话回访与登门随访相结合，选择患者 出院后一周内完成第一次电话回访，因患者刚出院时有许多不适 应情况；随后根据患者要求或实际情况酌情增加回访次数，随时 保持电话联系，常规回访时间持续 3-6 个月。回访人员对难以解 决、专业性强的问题，及时请医院专家指导解决。对回访内容做 好记录，建立回访档案，统一保存，以便于医院掌握患者的相关 信息，同时进行随访预约，根据病情及患者具体情况制定随访时 间表，随访内容为询问患者的康复情况，根据患者现有的身心状 态及健康需要帮助解决的问题，分别给予健康问候、家庭护
导、心理问题疏导、针对疾病并发症的预防、康复锻炼及健康饮 食指导等；同时向患者征求对医院医疗服务质量、技术水平、就 医环境及后勤服务等方面的意见和建议并给需要的患者提供电 话专家门诊预约或急诊出诊救护等。严格按随访制度实施，由医 务科定期电话抽查，派遣专人一同随访，调查健康教育及随访预 约的实施情况及出院患者对医疗服务的满意度不可低于百分之 八十六，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。随访预约制度
第一章
第一条 总则
为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的 院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。
第二章
第二条 院后随访。
第三条 职责： 各病区负责对本病区出院后的患者进行出院 随访。
随访范围： 凡在我院住院出院后的患者均需进行出院随访。随访责任人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。第四条 随访时间与频次：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。第五条 第六条 随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。随访的内容包括：了解患
诊等。随访后应做好 登记。第七条 临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。
第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。第九条 随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。第十条 随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理 结果。第十一条 当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。第十二条 各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经 管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详 细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。第十三条 各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。第十四条 医务科负责随机抽查考核核实，考核结果纳入科内平时管理工作。
第三章
第十五条 预约
门诊服务中心负责出院病人的电话预约，保证电话预约通畅。及时与专家门诊沟通，了解专家出诊情况。
第十六条 预约核实（复述）患者实名身份信息。
第十七条预约采取分时段，参考患者平时就诊时间，尽可
能满足患者就诊需要。第十八条 第十九条 预约成功后应告知患者相关就诊注意事项。接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并帮 忙预约其他时间或安排其他专家。电话回访制度
1、对出院病人由科主任、护士长督促、检查,主管医生、责任护士实行定时电话回访。
2、回访人必须持有执业资格证，做到热情、礼貌、不 与病人发生争执。
3、病人出院时应逐项填写 《出院病人电话回访记录表》，表内前 11 项由当班护士填写，其余项目由回访人填写，不 得遗漏。
4、重病人出院 5 日内、一般病人出院 10 日内由主管医 生、责任护士负责进行电话回访，特殊病人应上门回访。
5、回访前应了解对方出院时的病情、治疗情况，回访 的内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况 及健康指导等。
6、回访时对病人的提问应耐心听取，按照语言规范慎 重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍；对当时不 能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专 家、回院复查等方法；对电话投诉应及时调查核实情况，在 3 天内给予回复。
7、对电话回访的情况要记录在案，不能回访的要注明 原因；遇到可疑病情、特殊病情要立即向科主任汇报，做到 科内每月小结一次。
8、院医务科定期抽查病人，检查制度落实情况，已出 院患者对医疗服务的满意度不得低于百分之八十六。
内黄县人民医院 2017年8月31日
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