医疗质量安全管理18项核心制度()由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗安全18项核心制度”。
解读医疗核心制度
现状：
医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。
执行医疗核心制度的现实意义 ： 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现
医疗核心制度的要点解读
核 心 制 度
(1)首诊医师负责制度(2)三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度(4)会诊制度
(5)急危重患者抢救制度(6)手术分级分类管理制度(7)术前讨论制度(8)死亡病例讨论制度(9)查对制度(10)病历管理制度
(11)医生值班与交接班制度(12)分级护理制度
(13)新技术和新项目准入制度(14)危急值报告制度(15)抗菌药物分级管理制度(16)手术安全核查制度(17)临床用血审核制度(18)信息安全管理制度
巧记18项核 心 制 度
有个病人来了（1.首诊负责制）------有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------怎么做（7.术前讨论制度）------这个手术是新开展的手术，打个电话报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------常规备血（9.临床用血审核制度）------术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------护士美眉来打针（11.查对制度）-------送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）------这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）------交完班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度）------看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）
首诊医师负责制度
１、为了提高医疗服务质量 改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行 «首诊负责制度»。
２、« 首诊负责制度» 是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。
３、对门诊挂号的病员 首诊医师必须详细询问病史、体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录，经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊 ；如不属本科疾病或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。
４、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时，首诊医师必须将病员面对面地交班交待清楚，做好记录后方能离去。
５、对未脱险 急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。
６、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，病房应加床收治 ；病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务部或院总值班人员汇报，由医务部或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。
７、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送。凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。
三级查房制度
１、科主任、主任医师查房，每周１－ ２次。应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括：审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量，并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作，对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。
２、主治医师查房，每日一次。应有住院医师参加。内容包括: 系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果。对新入院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者，进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊。检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
３、住院医师查房，每日上午、下午至少各一次。系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视。根据各项检查结果进行分析 提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
４、业务查房: 由业务副院长率领 医务部、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括：医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务部记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
５、护理查房: 由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房。主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。
６、行政查房: 由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。内容包括: 行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
７、教学查房: 对实习进修医师、护士进行以教学为目的的查房。结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周１－２ 次。由总住院医师安排。每次查房后，应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析、及下步处理意见，记录于病程记录之内。
疑难病例讨论制度
１、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
２、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
３、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
４、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见，记录于病程记录中。
死亡病例讨论制度
1、凡住院死亡病例，必须在死亡后１ 周内进行讨论，特殊病例应及时组织讨论。
２、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参加)，如遇疑难问题，可请医务部派人参加。
３、主要讨论内容:(１)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊(２)检查及治疗是否及时和适当(３)死亡原因或性质
(４)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题(５)总结意见
４、主管医师做好讨论记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
会诊制度
１、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
２、科间会诊: 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。
３、急诊会诊: 被邀请的人员 必须随请随到。４、科内会诊: 由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
５、院内会诊: 由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务部要有人参加。
６、院外会诊: 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并由医务部与有关单位联系，确定会诊时间。不允许个人私自联系，应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料 寄发有关单位进行书面会诊。７、科内、院内、院外的集体会诊: 经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。
急危重患者抢救制度
１、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救。工作科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科二线值班人员，特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
２、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
３、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
４、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
５、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后，应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
６、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
７、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者，参加跨科抢救病人的各科医师，应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
８、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
９、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
１０、各科每日须留有 １—２ 张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。
术前讨论制度
１、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。
２、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)、提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。
３ 术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。
４ 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。
５、术前讨论意见及结论应及时记入病案。
病历管理制度
１、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完调、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴，各种记录均应注明年月日，记录人签全名，门诊病历由挂号室填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
２、新入院病员的入院首志，必须由住院医师书写，有实习医师者，除入院首志外，可由实习医师系统书写入院记录，带教老师必须及时审查签字，入院记录不可代替入院首志。
３、新分来本院的大专或中专毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。
４、要求病历必须在 ２４ 小时内完成。对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。
５、病历书写应按照 « 病历书写规范» 书写，产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。
６、实习医师书写的病历，由住院医师审查以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。
７、病程记录包括：病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间，一般病员２—３ 天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录，慢性病员至少每５ 天记录一次。
８、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。
９、医师轮换时 应填写交接记录。
１０、凡决定转科或转院、必须书写记录、前者由主治医师审查签字、后者由科主任审查签字、到医务部备案后方可转院。
１１、出院记录于病员出院前完成，内容包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因，上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字； 凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。
１２、凡有药物过敏史 或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。
１３、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。１４、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间 其他报告单另用纸粘贴，１５、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验 提高病历书写质量。
值班和交接班制度
１、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班，每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班 二线值班。
２、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
３、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。
４、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查并书写病历 给予必要的医疗处置。
５、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。６、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治，如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。
７、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。
８、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。
手术分级制度
１、根据国务院 « 医疗机构管理条例» 和卫生部 « 医院分级管理办法» 以及 【 湘卫医发(２００５)３５ 号】 湖南省卫生厅关于印发湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范的通知精神，根据我院实际情况，特制订手术分级管理制度。
２、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。
３、根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“ 手术范围” 系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
４、科室应严格监督落实 « 各级医师手术范围»，要求 任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
５、若遇特殊情况时(如: 急诊、病情不允许时等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师 给予指导或协助诊治。
附件１:各级医师手术范围
１、主任医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、二、三、四各类手术，但应侧重三类、四类手术质量和水平的提高。
２、副主任医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、二、三类手术，但应侧重三类手术质量和水平的提高。
３、主治医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、二类手术，做三、四类手术助手，但应侧重二类手术质量和水平的提高。
４、医师按 “各专业手术分类” 参与一类手术，做二、三类手术助手，可完成一类手术。
查对制度
一、临床科室
１、开医嘱、处方或进行治疗时：应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
２ 执行医嘱时：要进行 “ 三查七对”: 摆药后查；服药、注射、处置前查 ；服药、注射处置后查 ；查对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
３、清点药品时和使用药品前： 要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
４、给药前： 注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对。静脉给药要注意有无变质 瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，要注意配伍禁忌。
５、输血前 ：需经两人查对 无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室
１、接病员时 ：要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
２、手术前：必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
３、凡进行体腔或深部组织手术： 要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
三、药房
１、配方时 ：查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。２、发药时 ：查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄 并交代用法及注意事项。
四、输血科
１、血型鉴定和交叉配血试验：两人工作时要 “双查双签”，一人工作时要重做一次。
２、发血时：要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科
１、采取标本时：查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时：查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。、检验时：查对试剂、项目 化验单与标本是否相符。４、检验后：查对目的、结果。
５、发报告时 ：查对科别、病室清洁度。
六、病理科
１、收集标本时：查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。
２、制片时：查对编号、标本种类、切片数量和质量。３、诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
４、发报告时 ：查对科别、床号、姓名、性别。
七、放射科
１、检查时：查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
２、治疗时： 查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
２、发报告时： 查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
１ 各种治疗时：查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。２ 低频治疗时： 并查对极性、电流量、次数。３ 低频治疗时：并检查体表、体内有无金属异常。
４ 针刺治疗前 ：检查针的数量和质量、取针时、检查针数和有无断针。
九、供应室
１、准备器械包时 ：查对品名、数量、质量、清洁度。２、发器械包时： 查对名称、消毒日期。
３、收器械包时 ：查对数量、质量、清洁处理情况。
十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声科等)１、检查时： 查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。２、诊断时： 查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时：查对科别、病房，其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
临床用血审核制度
第一条 本制度所称临床用血包括：使用全血和成分血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。
第二条 我院的临床用血由市中心血站提供。本院输血科负责储存、保管和发放，并对储存条件和血液质量进行监测，临床用血计划由院输血管理委员会申报，用血应当遵照合理、科学的原则，不得浪费和滥用。第三条 我院各科护工为临床用血的取血人员，输血科工作人员为发血人员 取、发血人员应认真核查血袋包装和输血记录单，核查内容:
一、血袋包装
１、血站名称及许可证号 ２、献血者姓名或条形码、血型
３、血液品种 ４、采血日期及时间
５、有效期及时间 ６、血袋编号及条形码 ７、储存条件
凡血液包装不符合国家卫生标准和要求的应拒领、拒收
二、输血记录单
１、病人姓名、床号、科别是否与合血标本标签一致。２、病人血型与献血员血型是否一致。３、病人用血品种。
４、交叉配血结果第四条：临床医务人员应严格执行 « 临床输血技术规范»。
第五条 临床医务人员应严格掌握输血适应症。输血指征为Ｈｂ 低于１００ｇ / Ｌ，血细胞压积低于３０％。但严重冠心病和其他严重疾病，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可大于３０％。第六条 临床用血申请审查制度１、临床用血申请单由经治医师填写、主治医师或科主任核准签字 用血申请单上的内容要填写清楚 临床用血、备血量超过２０００ｍｌ 时由科主任签名，报医务部备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
２、特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血 由各科主任签字 由院领导审批 并与输血科预约
３.输血科必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。
第七条 经治医师给患者实行输血治疗前应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血传播疾病的可能性，由医患双方共同签署 « 输血同意书»。
第八条 输血科发血时应认真核查血袋标签，按采血时间先后次序发血，未按第五条、第六条规定办理手续的不得发血。
第九条 各临床科室的医务人员给患者输血前，应由２ 人共同核查血袋标签、记录、输血记录，经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗。并将输血情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知输血科，临床用血的相应资料应随病历保存。第十条 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血、亲友互助献血，中心血站负责采集储存血液，由输血科负责调配血液给病人使用。
第十一条 各临床科室应根据实际需要积极推行成分输血，做到科学、合理用血，成分输血比例大于９０％以上。第十二条 各级医务人员要解放思想、更新观念 执行血液保护 尽可能少输血或不输血禁止输保险血、营养血、人情血 第十三条 本制度自发布之日起执行。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间 主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱 护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划 为患者提供基础护理和专业技术服务
护理级别分为: 特级护理、一级护理、二级护理和三级护理
一、分级护理原则 特级护理: １、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。２、重症监护患
３、各种复杂或者大手术后的患者。４、严重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理: １、病情趋向稳定的重症患者。
２、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。３、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。４、生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者。二级护理: １、病情稳定，仍需卧床的患者。２、生活部分自理的患者。３、行动不便的老年患者。三级护理: １、生活完全自理且病情稳定的患者。２、生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点 特级护理: １、严密观察患者病情变化、监测生命体征。２、根据医嘱 正确实施治疗、给药措施。３、根据医嘱 准确测量出入量。
４、根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理： 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。５、保持患者的舒适和功能体位。６、实施床旁交接班。一级护理: １、至少每小时巡视患者 观察患者病情变化 ２、根据患者病情 监测生命体征 ３、根据医嘱 正确实施治疗、给药措施
４、根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等 实施安全措施 为患者提供适宜的照顾 促进康复
５、提供护理相关的健康指导 二级护理: １ 每２ 小时巡视患者 观察患者病情变化 ２ 根据患者病情 测量生命体征 ３ 根据医嘱 正确实施治疗、给药措施 ４ 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 ５ 提供护理相关的健康指导 三级护理: １ 每３ 小时巡视患者 观察患者病情变化 ２ 根据患者病情 测量生命体征 ３ 根据医嘱 正确实施治疗、给药措施 ４ 提供护理相关的健康指导。
危急值报告制度与实施细则
一、临床危急值报告制度
１、“ 危急值” 是指当这种检查结果出现时表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗 就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
２、建立检验、超声、心电图、放射、病理等专业制定危急界限值，并对危急界限值项目进行定期总结分析、修改、删除或增加某些 “ 危急值” 项目 以适合我院病人群体的需要，关注来自危重病人多的科室和ＩＣＵ、手术室等危重病人集中科室的标本。
３、建立科室人员处理、复核确认和报告危急值的程序，并在 « 检验、超声、心电图、放射、病理危急值结果登记本» 上详细记录(记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(分钟)、报告人、备注等项目)，同时为临床诊断提供预警提示。
４ 临床医师接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，检验项目应关注标本的留取情况；如有需要，应及时重新留取标本进行复查 ；若与临床症状相符，应有处理结果并采取相应的急救措施。
５ 在相关科室操作手册中包括危急界限值检查的操作规程，并对所有和危急界限值检查有关的工作人员（包括医护人员）进行培训。
６ 医务部应定期检查和督导 “ 危急值报告” 工作运行情况，相关检查科室应重点追踪了解患者病情变化，对危急重症病人的救治 是否由于有了 “ 危急值报告” 而有所改善，并提出“危急值报告” 持续改进的具体措施。
二、危急值报告实施细则
“ 危急值” 项目和范围
㈠ 验科危急值项目及范围
血清Ｋ 60mmol /L 血清Ｎａ160mmol /L 血清Ｃｌ 125mmol /L 血清Ｃａ40mmol /L 血清Ｇｌｕ 22.2 mmol /L 血清ＡＬＴ > 300Ｕ/L 血清Ｃｒｅａ > 700ｕmmol /L 全血ＨＧＢ 180ｇ/L 全血ＷＢＣ 250×10９/L 全血ＰＬＴ150ｓ ㈡超声危急值报告范围
１ 急性外伤见腹腔积液 疑似肝脏、脾脏或肾脏的内脏器官破裂出血的危重病人
２ 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的危重病人 ３考虑急性坏死性胰腺炎 ４ 宫外孕破裂并腹腔内出血
５ 晚期妊娠出现羊水过少(ＡＦＩ１８０ 次/ 分大于５ 分钟以上)６ 中晚期妊娠出现胎盘早剥征象
９
/Ｌ
血浆ＰＴ >20ｓ ７ 心脏扩大合并急性心衰(重度)８ 大量心包积液疑并心包填塞征象 ９ 心腔内发现游离血栓 １０ 主动脉夹层动脉瘤形成 １１ 下肢静脉游离血栓形成 ㈢心电图 “ 危急值” 报告范围 １ 心脏停搏 ２ 急性心肌梗死
３ 致命性心律失常:心室扑动 颤动、室性心动过速多、源性 ＲｏｎＴ 型室性早搏、频发室性早搏并Ｑ－Ｔ 间期延长、预激综合征伴快速房颤、心室率大于１８０ 次/ 分的心动过速、二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、心室率小于４０ 次/ 分的心动过缓、大于３ 秒的停搏、低钾Ｕ 波增高。㈣放射科检查 “ 危急值” 报告范围: １ 中枢神经系统: ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②脑疝、急性脑积水
③颅脑ＣＴ 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)④脑出血或脑梗塞复查ＣＴ 出血或梗塞程度加重 与近期片对比超过１５％以上
㈣放射科检查 “ 危急值” 报告范围: １ 中枢神经系统: ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②脑疝、急性脑积水
③颅脑ＣＴ 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)④脑出血或脑梗塞复查ＣＴ 出血或梗塞程度加重 与近期片对比超过１５％以上
２ 脊柱、脊髓疾病: Ｘ 线检查诊断为脊柱骨折 脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊 ３呼吸系统: ①气管、支气管异物 ②张力性气胸 ③肺栓塞、肺梗死 ４循环系统: ①心包填塞、纵隔摆动 ②急性主动脉夹层动脉瘤 ５ 消化系统: ①食道异物
②消化道穿孔、急性肠梗阻的危重病人 ③急性重症胆道梗阻合并急性胆管炎 ④急性出血坏死性胰腺炎
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血的危重病人６ 颌面五官急症: ①眼眶内异物
②眼眶及内容物破裂、骨折 ③颌面部、颅底骨折
㈤病理科 “ 危急值” 项目及报告范围: １ 冰冻切片诊断与石蜡切片诊断二者之间出现原则性问题 ２ 术中当时难以明确诊断 交界性病变送检组织不适应等状况 而延缓诊断等待石蜡切片报告的３ 病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变 ４ 恶性肿瘤出现切缘阳性
５ 常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致 ６ 送检标本与送检单不符
７ 快速病理特殊情况(如标本过大 取材过多 或多个冰冻标本同时送检等)报告时间超过３０ 分钟时
８ 对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时 ９ 其它病理科认为需要立即报告的情况
验科危急值报告处理流程
１、检验科工作人员发现 “ 危急值” 情况时应对检测流程再次审核查对 遇到可能存在影响结果的因素须分析除去影响因素后再次进行检验复查 复查结果与初次结果一致应及时向临床报告(电话通知)并在 « 检验危急值报告登记本»上详细记录 复查结果与初次结果不一致时应报告上一级技术主管人员分析处理 保证检验结果的可靠性。
２、对原标本妥善处理之后保存７ 天待查。
３、临床科室人员在接到 “ 危急值” 报告电话后，应在临床科室 « 危急值报告登记本» 上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生做好下一步的救治工作。
４、主管医生或值班医生接到危急值的报告后应及时识别，如认为该结果与患者的临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，如有需要 即应重留取标本进行复查，若该结果与临床相符 应在３０ 分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。
㈡放射科、心电图、超声科 “ 危急值” 报告处理流程
１、检查人员发现 “ 危急值” 时 在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)，第一时间将 “ 危急值” 通知相关临床科室及本科负责人，必要时重新进行检查 以确保结果的可靠性和准确性，检查者在报告单上注明 “ 结果已复核”、“ 已电话通知” 及接电话者的科室、病区和姓名。门、急诊患者检查出现“ 危急值” 情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，一时无法通知病人时应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告，必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实做好相应记录，医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
２、如 “ 危急值” 与患者病情不相符。检查人员须积极主动及时与临床沟通 或进一步检查。以保证诊断结果的真实性。３、在科室 “ 危急值报告登记本” 上对报告情况作详细记录。４、对 “ 危急值” 报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。
５、当检查中发现病人生命体征不平稳时及时联系病人所处病房医师或门、急诊医师，并向科室负责人报告，同时立即启动医院急救绿色通道，组织处理抢救并及时记录。
㈢病理科 “ 危急值” 报告处理流程
１、病理科工作人员发现 “ 危急值” 情况时，检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确，在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员 “ 危急值” 结果，并在 « 检查(验)危急值报告登记本» 上逐项做好 “ 危急值” 报告登记。
２、病理科必须在 « 检查(验)危急值结果登记本» 上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等，记录应有以下内容: 患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。
３、对原标本妥善处理之后保存待查。
４、主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查，如认为检验结果不符 应关注标本留取情况，必要时 应重新留取标本送检进行复查，若该结果与临床相符，应在３０ 分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。
㈣临床科室对于 “危急值” 按以下流程操作:(１)临床医师和护士在接到 “ 危急值” 报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明 “ 已复查”。
(２)临床科室在接到检验科 “ 危急值” 报告时，应备有电话记录 在 « 危急值结果登记本» 上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果、报告接收时间和报告人员姓名等。
(３)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师，若主管医师不在病房 立即通知科主任或病区现场年资最高医师。
(４)医师接报告后 应立即报告上级医师或科主任 并结合临床情况采取相应措施
(５)门、急诊医护人员接到 “ 危急值” 电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊，一时无法通知患者时 应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告，必要时门诊部应帮助寻找该患者 并负责跟踪落实。
(６)接到 “危急值” 报告后 ３０ 分钟以内主管医师对” 危急值” 报告的应答 应见医嘱或病程记录，接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
(二)“ 危急值” 项目和范围的更新
(１)临床科室如对 “ 危急值” 标准有修改要求 或申请新增” 危急值” 项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订并报医务部备案。
(２)相应医技科室应按临床要求进行” 危急值” 修改，并将临床递交的申请存档保留。
(３)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。(三)登记制度
“ 危急值” 报告与接收均遵循 “ 谁报告(接收)谁记录” 原则，各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)“ 危急值” 报告登记本，对 “ 危急值” 处理的过程和相关信息做详细记录。(四)质控与考核
(１)临床、医技科室要认真组织学习 “ 危急值” 报告制度，人人掌握 “ 危急值” 报告项目与 “ 危急值” 范围和报告程序，科室要有专人负责本科室 “ 危急值” 报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
(２)“ 危急值” 报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容，医务部等职能部门将对各临床、医技科室 “ 危急值” 报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的 “ 危急值” 报告进行检查，提出 “ 危急值” 报告制度持续改进的具体措施。
手术安全核查制度
１、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
２、本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行。３、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。４、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写 « 手术安全核查表»。
５、实施手术安全核查的内容及流程
(一)、麻醉实施前: 三方按 « 手术安全核查表» 依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二)、手术开始前: 三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)、患者离开手术室前: 三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式 术中用药、输血的核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管 确认患者去向等内容。
32(四)、三方确认后分别在 « 手术安全核查表» 上签名。６、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
７、术中用药、输血的核查: 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱，并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。８、住院患者 « 手术安全核查表» 应归入病历中保管，非住院患者 « 手术安全核查表» 由手术室负责保存一年。９、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
１０、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
新技术新项目准入制度
为确保医疗质量和医疗安全，努力降低病人医疗风险，严格落实 « 医疗技术临床应用管理办法»，对我院实施的各种医疗技术、尤其是风险较大的医疗技术按规定审批。
一、建立桃源县人民医院能开展的 « 第一类医疗技术项目» 目录，33 经本院科学技术委员会论证后，严格按目录执行。
二、本院新开展的第一类医疗技术项目和开展第二类医疗技术项目前，严格按准入程序、准入条件提交本院科学技术委员会论证，二类医疗技术项目报市卫生行政主管部门核准后方可实施。
三、在本院可从事相关医疗活动的规定: １ 可从事内科诊疗技术的人员，必须是注册的内科执业医师。２ 可从事外科诊疗技术的人员，必须是注册的外科执业医师。３ 外科执业医师手术权限，严格按 «湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范» 执行。
四、新技术 新业务准入的必备条件：
１、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
２、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。
３、拟开展的新技术 新业务所使用的医疗仪器须有 « 医疗仪器生产企业许可证»、« 医疗仪器经营企业许可证»、« 医疗仪器产品注册证» 和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目 一律拒绝进入使用。４、拟开展的新项目所使用的药品须有 « 药品生产许可证»、« 药品经营许可证» 和产品合格证，进口药品须有 « 进口药品许可证» 并提供加盖企业印章的复印件备查，资质证件不齐的药品一律不准使用。
５、医务人员有相关的学习经验，有些技术需有上岗证明或资格证书，未获证前 一律不准进行。
五、新技术 新业务的准入程序
１ 申报新项目要组织科内讨论 涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论 论证
２ 申报双新的项目主持人应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员 开展前主持人须认真填写«新技术、新项目申请书» 经本科讨论审核科主任签署同意意见后报送医务部
３ 医务部对 « 新技术、新项目申请书» 进行综合评价审核 报请医院科学技术委员会研究批准后方可实施
４ 审批开展的新技术、新项目必要时报上级有关部门审批 需要增加收费项目的由审计室负责向县物价部门申报收费标准 批准后方可实施 医保报销与否 由医保办上报医保部门审批后实施
抗菌药物分级管理制度
为了推动合理使用抗菌药物 规范临床用药行为 根据 « 卫生部抗菌药物临床应用指导原则２０１５ 版» 和 « 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知»(卫办医发 〔２００９〕 ３８ 号)精神 要求医疗机构按照“ 非限制使用”、“ 限制使用” 和 “ 特殊使用”的分级管理原则 建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限结合我院实际情况 特制定抗菌药物分级管理制度
一、分级原则
(一)“ 非限制使用” 药物(即首选药物、一线用药): 疗效好 副作用小 对细菌耐药性影响小 价格低廉的抗菌药物 临床各级医师可根据需要选用
(二)“ 限制使用” 药物(即次选药物、二线用药): 疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物 使用需说明理由 处方经有该类处方权的主治及以上医师同意并签字方可使用
(三)“ 特殊使用药物”(即三线用药): 疗效好 价格昂贵 针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少 或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物 使用应有严格的指征或确凿依据 需经有关专家会诊或本科主任同意 其处方须由有该类处方权的副主任、主任医师签名方可使用 特殊情况可由科主任签名(四)本院 “抗菌药物分级管理目录”(见附件)由医院药事管
理委员会根据指导原则和卫办医发 〔２００９〕 ３８ 号文件的规定制定 该目录涵盖全部抗菌药物 药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用 新药引进时应同时明确其分级管理级别
二、使用原则
严格使用指针、坚持合理用药 严格按分级使用、严禁滥用 个别情况需越级使用抗菌药物的 限一天常用量 并作好记录及分析使用原因
三、督导、考核办法
(一)药事管理委员会、医务部及药剂科定期开展合理用药培训与教育 督导本院临床合理用药工作 依据 « 指导原则» 和 « 实施细则» 定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查 对不合理用药情况提出纠正与改进意见
(二)将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系 个人与医德考评、晋升晋级挂钩
(三)检查、考核办法: 定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查
１ 门诊、急诊抗菌药物检查考核要点: 患者基本情况书写 包括年龄、性别、诊断抗菌药物使用情况 包括名称、规格、用法、用量、给药途径、疗程、是否按抗菌药物分级管理规定用药等２ 住院病人抗菌药物检查考核要点:(１)抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由 并在病程记录上有记录
37(２)抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定 当越级使用时 是否按照规定时间使用或履行相应的手续 并在病程记录上有所反映(３)抗菌药物联用或局部应用是否有指征是否有分析 并在病程记录上有所记录
(４)使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验 并在病程记录上有所反映 对于无法送检的病例 是否已在病程记录上说明理由
(四)对违规滥用抗菌药物的科室及个人医院将进行通报批评 并按我院 « 处方评价方案» 进行处罚 情节严重者 将降低抗菌药物使用权限 直至停止处方权、歇岗
附件: 抗菌药物分级管理目录: 参照卫办医发【２０１１】 号抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)制定
一、非限制使用级(２０ 种):
青霉素、苄星青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、阿奇霉素(口服)、克拉霉素、多西环素、庆大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、红霉素、琥乙红霉素、甲硝唑、奥硝唑、氟康唑(口服)、复方新诺明(口服)
二、限制使用级(１５ 种):
磺苄西林、美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢替唑、头孢
孟多、头孢克肟、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、头孢甲肟、头孢西丁、阿奇霉素(注射)、克林霉素、莫西沙星、氟康唑(注射)、伏立康唑
三、特殊使用级(４ 种): 头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、万古霉素
信息安全管理制度
（一）计算机安全管理
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
397、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
（二）网络使用人员行为规范
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
（三）网络硬件的管理
网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。
1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。
2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。
3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必
须停电的，应提前通知网络管理人员。
4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。
（四）软件及信息安全
1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。
2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。
3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。
4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。
5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。
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