某市新型农村合作医疗制度实施状况调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“农村医疗合作调查问卷”。
附 调查问卷
问卷编号：
**市新型农村合作医疗制度实施状况调查问卷
亲爱的农民朋友：
你好！
我们是**大学社会调查中心的调查员，我们这次调查研究主要是为了全面了解**市新农合的实施现状，探索促进**市新农合发展的途径。我们在**市5个县开展了这次调查，希望得到您的支持和协助。
本次调查严格按照《统计法》要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际 情况，在每个问题给出的答案中选择的答案打钩或直接填在空格上，或者根据问卷中某一题的具体要求进行填答。您的回答无对错好坏之分，我们将对您的回答保密，您无需有任何顾虑。
衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！
**大学社会调查中心**年**月**日
1.您的性别：（1）男（2）女
2.您的年龄：岁
3.您的文化程度是：
（1）小学及以下（2）初中（3）高中及中专（4）大专及以上
4.您的婚姻状况
（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4)离婚（5）其他
5.您家有几口人？口人
6.您家有几口人参加了新农合？口人
7.您家一年的总收入大约是多少元？元左右
8.您家每人每年交纳新农合参合费用元：
（1）10元以下（2）10元—20元（3）20—30元（4）30元以上
9.您们村新农合费用按收取：
（1）年（2）季度（3）月（4）不确定（5）不知道（6）其他
10.您每次交纳新农合参合费用是通过：
（1）到当地信用社交纳（2）到村大队交纳
（3）乡镇或村干部入户收取（4）其他
11.您认为您的身体状况如何？
（1）很好（2）一般（3）差（4）很差（5）其他
12.您一年大概得多少次病？
（1）几乎不得（2）很少，2至3次左右（3）5至10次左右
（4）10次左右（5）常年有病
13.您家每年看病大概花费多少钱？
（1）100元以下（2）100—300元左右（3）300—500元左右（4）500元以上
14.您每次患病后一般几天内就诊？
（1）3天内（2）3至7天（3）7至14天（4）14天以上（5）不就诊
（选（4）或（5），则继续做15题，否则跳过15题，直接做16题）
15.生病后两周以上才去看病，或者是不看病，是因为：
（1）医药费太高，舍不得花钱（2）身体好，过几天总会好的（3）说不清是为什么，就是不想看病（4）觉得看病也看不好，不如不看
（5）其他
16.如果您病了，医生建议您住院治疗，您会住院吗？
（1）会（2）不会
（如果选择不会，则继续做17题，若选择会，则跳过17，直接做18题）
17.如果不住院治疗，是因为：
（1）虽然有新农合补助，但是自己要交的那部分费用还是很贵，舍不得花钱
（2）新农合补助的病的种类很少，常得的病一般都不包括在内
（3）感觉医生们太夸张了，其实没那么严重
（4）其他
18.您近一年中有没有得过大病，即需要住院的病？
（1）有（2）没有
（如果有，则继续19题，若没有，则跳过19题，直接做20题）
19.如果有，那您住院的费用主要来自：
（1）家庭收入（2）向朋友亲戚借钱（3）新农合补助（4）其他
20.您生病后一般在看病：
（1）村新农合定点医疗机构（2）镇新农合定点医疗机构
（3）县新农合定点医疗机构（4）不在新农合定点医疗机构看病
（5）看病情情况而定（6）其他
21.您觉得乡镇或村的新农合定点医疗机构的治疗服务怎么样？
（1）非常好（2）好（3）一般（4）不太好（5）很差（6）其他
22.您对乡镇或村的新农合定点医疗机构的医疗服务的态度是：
（1）非常满意（2）基本满意（3）一般（4）很不满意（5）其他
22.您认为参加新农合后，您的医疗负担：
（1）大大减轻（2）减轻了一部分（3）没有减轻（4）其他
23.您对新农合态度是：
（1）非常满意（2）基本满意（3）一般（4）很不满意（5）其他
24.您对新农合有哪些建议或想法？（请写在下面的横线上）
我们的调查结束了，您辛苦了！再次向您表示感谢！你有什么建议和要求，欢迎写在下面：
新型农村合作医疗制度调查问卷为了了解新型农村合作医疗的实施情况以为此制度做出合理性建议，特做此次调查，希望得到您的配合。对于您提供的一切信息，我会严格遵守《中华人民共......
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