第1篇：围术期麻醉规范化管理探讨论文
围术期麻醉规范化管理探讨论文
外科疗效改进计划(surgicalcareimprovementproject，SCIP)于2006年7月在美国启动推行。这项计划事实上是全美国外科控制感染计划的一部分［1］。该项目的初衷是争取降低与伤口相关的术后感染率［2］。然而，该计划提出后立刻被国家疾病控制中心(centersfordiseasecontrol，CDC)和医疗赔偿机构(centersformedicareandmedicaidservice，CMS)所采纳，并进一步扩展了它的实施范围和领域［3］。该计划具体项目包括:(1)严格遵守术前和术后抗菌素的合理应用原则;(2)高危患者围术期继续应用β受体阻滞剂降低心血管并发症;(3)术前皮下注射肝素和术中应用压缩袜带预防深静脉血栓;(4)控制餐后血糖水平＜200mmg/dL，促进伤口愈合和避免感染;(5)肠道手术术中采取有效保温措施降低伤口感染率等。并将这些考查内容设为总体评价临床实践管理质量的标准［4］。该条例和要求公布之后，被制定为全美国所有医院都必须遵守的规章和准则。严格实施这些制度的目的是通过5年的努力，要求全美最佳医院将其外科包括感染的围术期相关并发症降低1/4［5］。此项提议马上得到了国家医疗监控机构和保险公司的关注和响应。他们甚至提倡应用这些标准和尺度作为衡量及评估医院服务质量优劣的尺码，也作为指导患者和保险公司评判医院高低级别的水准。SCIP在美国已经实施超过10年，对于美国的医疗安全保障和质量改善起到了巨大的推动作用。
1推广SCIP的必要性
美国疾病控制中心和医疗赔偿机构为何极力在全美各地医院推广普及SCIP的理念?美国年手术量约1500万例，其中约75万例手术会合并伤口感染。因此会延长住院时间和增加并发症相关的花费，其结果造成国家年度花费超过20亿美元［6－7］。虽然影响手术后伤口感染的因素很多，包括患者术前状态、手术技巧和无菌操作、麻醉术中操作和管理以及术后护理多个环节。然而没有一个完全理想的方案可以降低手术后的伤口感染率，因此2006年包括CDC和CMS超过10家医疗和监管机构达成共识，决定推广普及SCIP。首先采纳了多个有循证医学证据支持并且可以统一规范化实施的措施。目标是希望在2010年底能将术后与感染相关的并发症降低25%［8］。事实上SCIP比原来减少伤口感染率的初衷有了更高的要求。目标集中在减少3类并发症:伤口感染率、心血管意外事件(心梗和房颤)发病率以及血栓和栓塞发生率［9］。SCIP的实施并非包罗万象，而是目标相对明确集中，并努力建立规范化的围术期临床实践步骤和流程。该计划的实施，也与当前围术期深静脉血栓预防指南相吻合，而且明显降低了静脉血栓栓塞症导致的相关并发症［9－10］。虽然患者围术期继续应用β受体阻滞剂降低心血管并发症的讨论仍然存在争议，但是对于高危患者仍然坚持使用这个措施［11－12］。最近研究证实［13］控制术中血糖水平有利于伤口愈合并降低切口感染。尽管外科疗效改进措施中控制血糖也许对心脏手术后其他并发症和死亡率没有明显影响［14］，但有证据表明［15］严格遵守药剂科和护理部拟定的胰岛素血糖控制流程有助于改善患者的预后。
2如何切实有效地实施
SCIP在全医院范围内推广SCIP是医院相关科室实施规范化管理的一部分。接受并遵照执行SCIP在各地医院也存在着不同的历程。由于该措施要投入精力、人力和财力，又不能获得立竿见影的效益。早期实施这个计划遇到了多方的阻力和障碍。最初很多医院的手术科室采取了观望和等待的态度。相比之下，一些严格遵守此项计划的医院术后伤口感染率明显下降［16］，同时患者受益于住院时间缩短［17］。哈佛大学附属医院通过教育和严格履行围术期抗菌素应用方案，不仅医院伤口感染率下降而且经济获益明显，抽查分析的2年当中都因此节约花费超过20万美元［18］。规章制度建立后不予严格遵守，将必然流于形式而逐渐被搁置和遗忘。在美国SCIP是要求参加的医院根据所定指标自愿收集数据并且上报结果，如果参加医院没有定期上报相关SCIP监测指标，医疗赔偿机构有权力减少医院所需赔付的2%［3］。这些硬性指标也被美国医疗监管机构用于客观评估医院医疗管理质量的标准［19］。医院医疗监管机构和赔偿机构同时也将SCIP实施情况和医疗质量改进状况予以挂钩，且通过检查医院外科并发症的发生率，有效实施奖罚条例和相对客观的经济赔付机制［4，6］。当今中国医疗行业蓬勃发展，医疗体制的改革也是大势所趋。仅增加病例数量的模式已经不能满足时代的要求。中国国家卫计委已经开始提倡和重视医院工作的重点要落实在医疗质量管理和患者安全保障，于2015年12月倡议成立中国患者安全联盟，并通过7项具体举措，进一步提升医疗质量，保障患者安全［20］。该项举措包括降低医院感染和加强手术安全管理。如何真正将这个理念融入医院文化，需要多层面的教育、支持和监督。切实改变仅限于检查表面工作，而缺乏深入核实客观数据和实效的做法。提高医疗质量管理，降低围术期并发症和死亡率，保障患者安全历来就是医院医疗服务的宗旨。而目前快速的经济和城市发展，医院发展的重点仍然偏重于加大体量解决患者就医困难的现状。贯彻实施卫计委的.倡议，就需要在医院建立围术期安全意识的文化氛围，提倡安全文化和职责管理。建立规范化的体制和流程，手术室内团队紧密合作和互相监督，通过细致核查避免或降低围术期环节中的系统和人为误差。降低围术期并发症和死亡率［6，21］。如何将循证医学证据用于临床实践，将规范化措施流程融入医院日常工作仍然是医疗体制改革所面临的挑战。加强医院信息化建设，使用各大医院统一的或兼容的电子病例系统有利于即时提示，督促遵循规范化管理体系，及时纠正改进管理方案，降低并发症和改善患者预后［22］。通过医疗大数据的整合还可以从整体上动态监控围术期并发症和死亡率，及时干预和处理不良事件。医院管理质量理性的评估不能停留在传统的模糊体验，而需要通过对多方面数据的收集和综合分析精确评判。医学发展至今，提倡的安全目标是医疗服务的完美和降低失误至接近零。医务人员追求的改进不是1/%的变化，而是1/‰甚至更细微的提升。
3规范化培训要建立在规范化管理的基础上
目前，麻醉学科正在向围术期医学转型，同时也面临着新的机遇和挑战。新的临床实践理念和模式层出不穷，包括精准医疗和转化医学［23－24］，快通道麻醉，以及加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)［25］。这些新型模式的出现除了反映了医疗体制改革对经济成本核算的要求，也体现了医疗改革对于保障围术期的质量和安全，注重改善患者预后的期待。中国为培养德才兼备的医生群体已经全面展开医师规范化培训。麻醉行业也不例外。年轻麻醉医生的规范化培训应当建立在规范化管理的基础上。麻醉学科需要借鉴国外成熟和有效的理念，结合国内和医院现有体制建立行之有效的麻醉规范化管理方案。将围术期循证医学的科学理念应用于临床实践。当今，国内外医学交流广泛，尽管东西方文化和经济水平存在差异，国内外临床实践的差异和冲突在所难免。传统医学观念和现代医学思维及理念必然也会交叉和相互渗透(图1)。如何整合不同的观念并指导医疗体制改革走向正确的目标，需要临床数据的支持，同样需要建立简单、经济、有效的麻醉规范化管理平台。改革需要有投入，创新必须有成本。单纯强调提高麻醉管理质量而不考虑经济成本核算的思路是无法长久持续的目标。虽然传统医学和现代医学思维理念存在分歧，但是我们没有时间继续徘徊观望。麻醉学专业必须重新审视传统的体制，求同存异开拓创新的临床管理模式。也许手术科室规范化管理是提高医疗质量保障患者安全的第一步。
综上所述，借鉴和应用SCIP的理念，有助于促进和强化围术期麻醉的规范化管理，从而改善手术患者的安全和医疗质量，同时也有助于促进麻醉学向围术期医学转型，实现学科发展的飞跃。
第2篇：围手术期管理
围手术期管理制度
为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和有关管理制度，特制定以下规定：
一、术前管理
1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查（具体见《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临床要点》。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记录在病历中，主管医生应做好术前小结。
三、四级和特殊手术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持，必须通知麻醉医生和巡回护士参加。
3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录），亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病历详细记录。
4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。
5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术（具体定义见特殊手术审批报告制度）、外院会诊手术必须按要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术前讨论记录复印件）。
6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访视必须在术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉访视记录单》、《手术风险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱，严禁手术当天完成上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在医院，在术前访视单上注明患者离院，并由申请科室护士签名确认，上报医务科批准后可通知变更手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成，但手术当日必须亲自访视患者，并重新填写术前访视记录单或在原单上签名，检查麻醉知情同意书是否有补充告知，如有必须再次书面告知。复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
7、手术时间安排流程：（1）申请：手术科室在完成术前准备后提出书面申请，择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送到手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送申请单，并标明“急”字；（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申请单上签注意见，巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在申请单上签注意见；（3）通知：不能按申请时间安排时，由值班护士最少提前12小时书面通知申请科室，按时手术无需通知。
8、手术顺序安排原则：急诊优先，产科优先。择期手术首台原则上优先考虑高风险和无菌手术病人，其次按申请时间先后，再次按预计手术时间。
二、手术日管理
1、凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度，严肃认真地执行各项操作常规。术中不谈论与手术无关的事情，时刻注意尊重病人。严格遵守无菌原则，穿着手术室工作服到过手术室以外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工作衣服。严禁将移动通讯工具带入手术间内使用。手术过程中非手术人员不得入手术间，如特殊情况经医务科批准后需戴穿好口罩、帽子、手术衣或参观衣后进入手术室。
2、术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。未经三方核对不准实施麻醉与手术。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品交由家属保管。
3、参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
4、手术过程中术者对病人负有完全责任，出现异常情况要及时告知麻醉师。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医师或医务科进行术中会诊。助手须按照术者要求协助手术，发现异常要及时提醒术者。
5、麻醉医师须在术前准备好所有术中用药及抢救设备，术中应始终监护病人，不得擅自离岗。出现异常情况要及时告知术者。遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师或负责人。
6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属书面同意后实施。
7、术中用血要严格执行《临床输血技术规范》。急需用血时，巡回护士负责催促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快速度配血，用血量大时必须增加人力参与配血，值班期间通知副班回院。
8、遇有术中大抢救，由手术科室护士负责送标本、拿报告单、取血制品等运送工作。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。
9、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。重要的标本须家属签名确认。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送上级医院病理科，专人取回病理报告。术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。
10、局麻手术中，手术医师必须经麻醉医师同意后使用麻醉药品，且麻醉医师应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医师使用贵重药品时须听取主刀医师意见。
三、术后管理
1、术毕，麻醉师要把麻醉记录单填写清楚，并向术者交代麻醉情况，巡回护士通知手术科室做好接收病人准备。待患者基本恢复后，麻醉医师、手术医生将病人送返病房，麻醉医师在床头向接诊护士交接术中用药、输血输液量、生命体征变化、引流等情况，并检查束缚带是否已解除、管道是否通畅。值班期间交接病人，麻醉有异常情况的要向值班医生交班，值班医师要主动巡视手术病人，不能坐等病人叫唤。
2、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。术后首次记录应在术后即刻完成，手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
3、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（恢复室或病房或监护室或ICU），并对重点病人实行术后24 小时内随访且有记录。凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室（或手术间）。待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室（或手术间）。如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理。对于破坏性较大手术、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送科室监护室或ICU，待生命体征平稳后转回病房。
4、凡实施三、四级和特殊手术时，术者应在术后24 小时内查看病人，且不得离开本市，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
5、术后麻醉师应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
6、术后医嘱应由主刀医师或经治医师按主刀医师意见开具。对抗菌药物、精神麻醉药品或特殊治疗按国家有关规定执行。
四、门诊手术管理
1、做门诊小手术前,手术医师应按规定书写门诊病历（主诉、病史、体检、辅助检查结果或会诊记录、初步诊断、处理措施、拟行手术的名称和手术部位），做好相关术前准备（病理申请单、术前血常规、血型、感染四项等），做好术前谈话记录，并由患者本人签署手术知情同意书。手术后要及时在门诊病历上写好手术记录，开好术后处方。
2、门诊小手术必须在门诊手术室或手术室进行，具体手术时间的安排，病人病种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。进入手术室操作的严格按照手术室制度执行，可先电话申请后补书面申请。
3、凡进入门诊手术室的工作及参观人员必须严格遵守一切规章制度和无菌操作技术，必须更换手术室专用的衣服、鞋帽和口罩等。
4、严格执行手术安全核对制度。医生护士两人核对后在治疗单上注明“姓名、年龄、手术部位、手术名称核对无误”，并签名确认。
5、无痛内镜申请流程：临床医生按照肠镜、胃镜的适应症开单，内镜室审核是否有操作禁忌症和麻醉禁忌症（由麻醉科制定后交内镜室），无禁忌症者向麻醉科提出书面申请。对无操作禁忌症但有麻醉禁忌症的门诊肠镜患者，要预约麻醉师做访视后才做肠道准备，对住院患者麻醉师必须在做肠镜检查前一天完成访视。
6、无痛人流申请流程：妇产科医生排除人流操作禁忌症后开单，妇科门诊护士向麻醉科书面预约，麻醉医生审核同意后，再由妇科门诊通知患者做好相关准备。
第3篇：围手术期、麻醉及疼痛护理
围手术期、麻醉及疼痛护理
基本知识问答
1．试述术前准备和术后护理的意义。
手术前的准备，就是要采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术。手术后的护理，是要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症．促使病人早日恢复健康。2.手术前准备主要应做哪两方面的工作？
(1)心理准备：对病人做好解说工作，使之自愿接受手术，并能很好的配合治疗。
(2)提高手术耐受力：应对病人全身情况有足够的了解并对手术耐受力作出充分的估计。特别要注意各重要器官系统的功能状态，营养和代谢状况，内分泌、血液和免疫系统的功能状态等。3．胃肠道手术应做哪些手术前准备？
手术前1～2天开始进流质饮食，术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水结肠或直肠手术前应口服肠道抗菌药物和泻剂，术前清理肠道，具体做法为：术前口服链霉索0.5g，每
第4篇：围术期疼痛的病理生理
围术期疼痛的病理生理
广州中医药大学第一附属医院麻醉科510405 李荣胜 马武华
有效的围术期疼痛的管理是一项非常重要的临床工作，同时也是伦理上对医生的要求。只有对围术期疼痛的病生机制有一个较好的理解才能合理地应用镇痛药及镇痛技术，规范疼痛管理，从而安全有效地做好这项工作。本文阐述了围术期疼痛的病理生理机制及其有效治疗手段。首先介绍了伤害感受(nociception)、炎性疼痛(inflammatory pain)及神经可塑性(neural plasticity)等几个概念，接着介绍了调节正常生理性疼痛的损伤和抗损伤途径，以及神经可塑性和病理性疼痛的发展进程，最后讨论了超前镇痛的概念以及基于以上理论的疼痛治疗。1.疼痛的概念和分类
疼痛的病理生理变化非常复杂，掌握以下几个概念有助于我们理好地理解和
第5篇：肾移植患者的围术期护理
【导语】刀豆文库的会员“jianjun123qq”为你整理了“肾移植患者的围术期护理”范文，希望对你的学习、工作有参考借鉴作用。
（河南省2001年器官移植大会交流）
泌尿科：王铁焕 王珏
肾脏是重要的排泄器官，如果肾脏功能完全丧失，导致体内代谢产物积聚过多或排出过多，使体内的正常功能受到损害，为了提高生活质量，近年来专家学者所倡导实施的同种异体肾移植术无疑给慢性肾功能衰竭—尿毒症患者带来了福音。此类病人因病程长，思想负担重，需要医务工作者提供医疗和精神上的护理，使他们树立信心，正视尿毒症，接受肾移植，对于重新获得第二次生命有着重要的意义。
临床资料： 我院1998.1—2001.3共做同种异体肾移植术269例，其中男151例，女118例，年龄最大者69，最小者17，年龄25-45岁者占总
第6篇：围手术期管理规定
XX市人民医院
围手术期管理规定
围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。
一、术前管理：
1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。
2、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
3、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据
