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“半师承半病案教学法”在中医基础理论教学中的应用体会
韶关学院医学院中医系中医教研室 邹万成摘要 目的:提高教学质量。方法：教学实践探索。结果：半师承半病案教学法有得于建立教师威信、激发学生兴趣；能化高深抽象为浅显具体、变枯燥乏味为形象生动；助学生构建理论知识框架、树立诊疗整体观念；培养学生中医临证思维方法、洞悉疾病发展变化规律。结论：教师临证有利于教学。
关键词 半师承半病案教学法;临证
有些老前辈在评价中医教育的现状时认为：“可以说几十年来，没培养出真正的中医来，„„没有培养出能用中医的思维方法看病的中医„„”此言虽有点危言耸听，但也道出了目前中医教育中英语、政治、计算机大量挤兑中医课时；“中医为体、西医为用” 的现代中医教育办学模式中，传统中医课程的不断缩减和中医教程的西医模式化，冲淡了对学生的中医临床思维能力的培养，导致中医临床思维特点和规律的认识淡化，学生临床能力普遍较低的无可争辩的事实。
为改变这一事实，前贤们提出了诸多切实可行的方法，如“师承教学”、“病案教学”、“床边教学”等。结合我院中医大专班学生在校学习时间短的实际情况，在课时不变的前提下，找出一条有效的捷径，在中医专业的入门课程《中医基础理论》就将学生引进中医殿堂、构建中医知识框架、殖入中医特有的思维方法，从而提高临床能力，是摆在教师面前迫在眉睫的重要课题，也是解决上述问题关键。
中医学是一门实践性很强的生命科学，既有系统理论，又有丰富的临床经验。二者关系应当是经验阐释、例证理论，理论指导临证。据此，我们提出在中基的教学中采用“半师承半病案教学法”，即插入具体生动的临床案例来讲授抽象枯燥的理论。所谓“半师承”，是指用老师自己的临床案例在课堂中阐释、例证理论知识、构建理论框架、殖入中医特有的思维方法，与“师承教学”相似而又有别；所谓“半病案”，就是只取名家或自己医案中的的利于教学内容的一部分，与“病案教学”之理法方药俱备有别。这要求教师既有扎实的基础理论功底，又有丰富的临证经验，教师必须身兼医师。近二年来，实践“半师承半病案教学法”，颇感得心应手，兹将体会陈述于下，望同道指正。
一、建立教师威信 激发学生兴趣
教师威信是指教师在学生心目中的威望和信誉，是教师具有的一种使学生感到尊严而信服的精神感召力量。建立教师威信的最有效方法是让学生觉得老师知识渊博、充满智慧、能解决实践问题，即老师有自己的东西可教。“半师承半病案教学法”是老师用基于对理论的深刻理解、具体地活化为自己的智慧、灵活解决实际的临床问题的实例来阐释、例证理论，在讲授的过程中，学生对老师的敬畏之心油然而生。这与纯理论讲授相比，高下自明。老师的威信一旦建立，其感召力、对学生学习的推动力不言而喻。
兴趣，是指对事物喜好或关切的情绪，是以需要为前提和基础的。在中医基础理论课中，学生最大的需要是有能具体运用能解决临床实际问题的有用理论可学，“半师承半病案教学法”能最好地满足这一需求。当我们讲授病案时，学生高度集中的神情和学生眼中闪烁的光芒已说明了一切。兴趣一旦产生，学生就会主动去求知、去探索、去实践，并在求知、探索、实践中产生愉快的情绪和体验。“兴趣是最好的老师。”
二、化高深抽象为浅显具体 变枯燥乏味为形象生动
中医理论被部分人称为“玄学”，也有一些中医基础理论的老师认为它本身就枯燥无味。诚然，纯理论讲授，因其大而空，无实指，不易掌握，故“玄”；因循环推理、无情节，故枯燥无味。笔者认为，再高深抽象的理论变成现实，就会因具体而浅显；再枯燥乏味的理论加以情节，就会生动而多趣。
比如精气学说被认为是最模糊、最抽象的理论。认为“气是万物的本原，人做为万物之一也是由气聚集而成；气是构成人体最基本的物质，也是维持人体生命活动的最基本物质，其来源禀受父母的先天之精气、水谷精微、自然界的清气”。如果引经据典纯理论讲授，将越讲越深，令人莫明其妙，不知所云，成了优秀的摧眠曲。用三个案例，授课效果就截然不同：一妇女，少时过于节食，成人后多次人流，终致肾精不足。每孕至8-12周，则胎萎不长而死胎，治以补肾精益肾气之寿胎丸（孕妇肾精亏损，胎儿禀赋不足而不能发育—肾气是构成人体最基本的物质，也是维持人体生命活动的最基本物质）；一患儿，厌食日久，终致身体消瘦、眼框深陷、四肢弱小、精神萎靡、注意力不集中（水谷精微是构成人体最基本的物质，也是维持人体生命活动的最基本物质），治以健脾为主之方而愈；美国一油漆工人，被其同伴用油漆涂满全身，窒息而亡（皮肤有呼吸作用--构成人体最基本的物质，也是维持人体生命活动的最基本物质）。
又如讲授脏象学说之“肺主行水”时，可用倒置教学法，先拿出病例：某女，咳嗽咽痛发热4天，热退后出现一身悉肿，治以宣肺利水之剂而愈。学生头脑中变会闪出一个问题：水肿与肺有何关系？继之解释肺主行水是指肺气的宣发和肃降运动推动和调节全身水液的输布和排泄。肺主行水的内涵主要有两个方面：一是通过肺气的宣发运动，将脾气转输至肺的水液向上向外布散，输送到皮毛肌腠的水液在卫气的推动作用下化为汗液排出体外。二是通过肺气的肃降运动，将脾气转输至肺的水液向下向内输送到其他脏腑以濡润之，并将脏腑代谢所产生的浊液（废水）下输至肾或膀胱，成为尿液生成之源。肺主行水的功能异常会导致水液在体内停滞而为水肿病。
再如，“症状的粘滞”是湿的致病特点“湿性粘滞”的一个重要方面，是指病理性分泌物和排泄物多滞涩不畅。举出病案“一患者，有高血压、糖尿病、冠心病、胆囊炎、脑梗等病史，现主诉大便溏滞不爽，每日如侧时间在半小时以上，必用两手挤压腹部，甚则用拐杖支于墙角顶压腹部，大便才细小而下；便后肛门不易擦干净，必用水洗；厕所不易冲干净，必用刷擦”，学生就会深刻理解、永世不忘，并会自然而然地对照自己的情况。
三、构建理论知识框架 树立诊疗整体观念
中医基础理论框架，一言要之，就是在整体观念的指导下，以阴阳五行学说为方法论，认识以五脏为中心的五个生理病理系统。此系统如分开来一点一滴来讲，是一个难以掌握或学生心中难以构建的庞大系统。如果在讲脏象之前以一个病案勾勒出这一系统的轮廓，或在讲完脏象之后以一病案方式对前期所学知识进行归纳总结，对帮助学生构建的中医基础理论框架将起到事半功倍的作用，学生会深感中医学理论体系的各个知识点，不是分散的、孤立的、毫无联系的，而是具有内在逻辑推理关系的整体，是首尾一贯、一环扣一环的思想逻辑体系、每个知识点对临床都具有重要的指导意义、各个知识点的综合运用才能解决临床实际问题。
56岁男患者，10月初夜间出租摩托车而感冒，病已月余。现症见鼻塞、咽痒而咳、无汗、头项痛、恶寒畏冷、手足凉、肩酸痛、腰痛、双下肢无力、精神不振、夜尿多而清长、舌淡胖、脉沉细。这是一个常见的太少两感病例，对其作深入细致分析，中医基础理论的方方面面均蕴含其中。
从阴阳学说来看，患者“恶寒畏冷、手足凉、双下肢无力、精神萎靡嗜卧、舌淡胖、脉沉细”显系阳气不足，“肩酸痛、腰痛、夜尿多而清长”为阳不化阴，病理代谢产物增多的表现。为达到“以平为期”的目的，必须用温性药物治疗，这就为治疗提供了大致的方向。
“鼻寒、恶寒、诸痛”，为卫表之病，属肺金之实证。按五行学说，肺金实可乘肝木、侮心火、及肾水、累脾土，但实则不传、虚则传，本病案有“精神萎靡嗜卧、脉细”，故有侮心火，有“双下肢无力、腰痛、夜尿多而清长”，故有及肾水。通过以上分析，可以确本病的病位—肺心肾，为调治本病以恢复五脏间的平衡协调提供着眼点。
随着中医学的发展，阴阳五行学说已难以完全阐释五脏的生理病理。用气血津液学说、脏象学说、病因病机学说来进一步分析，可补古代哲学之不逮，且能反过来让学生在与前述内容进行比对中深刻理解阴阳五行学说的内在实质。当外邪侵袭人体时，人体之卫气趋表以抗邪，正邪交争，形成表证，表现为寒热脉浮诸症。肺宣发卫气，为抗邪之急先锋；然肺之卫不足以抗邪时，则必然求助于脾胃、肾，因脾胃为生气之源、肾中真阳可化生卫气，这就是“卫出上焦、卫出中焦、卫出下焦”之实质；然肺宣发之卫气、脾生成之卫气、肾化生之卫气必以津液和血为载体通过三焦方能达表，此过程需肝之疏泄、心之行血的协助。正是因为津血载卫气外出抗邪、寒邪将其郁滞在表，才产生了脉浮身痛诸症；若与卫气相关的脏腑不能产生、输送足够的卫气达表抗邪，则邪不仅不退，反侵及该脏，产生相应的临床表现。本例患者，就是寒邪袭表而肺失宣发、内损心肾之阳而呈现肺气失宣、心肾阳虚之症。通过以上分析，已明确该病的病因病机、能为治则治法、选方配药提供了清淅的、足够的依据。到此，中医理论的基本框架已赫然耸立于学生眼前。
讲授整体观念、脏象学说时，反复强调每一脏腑有其独特的生理功能，但每一功能必须是其它脏腑的协助下才能完成，这就是中医学的指导思想——整体观念的一个最重要的内容——五脏一体观。肺能宣发卫气，但它是在脾肾生化卫气、心肝三焦输运卫气的基础上才得以实现的。通过以上病例分析，整体观念不再是抽象的模糊的概念，而是具体的清淅的实例，对学生运用整体观念去认识问题、思考、解决问题，起到抛砖引玉、举一反三的作用。
四、培养中医临证思维方法 洞悉疾病发展变化规律
临床思维是指医生运用医学理论和医疗经验认识和处理疾病的认识活动，运用知识的一种能力。正确的临床思维无疑是将死的知识变成活的工具。如将其比作杠杆，其支点或基础就是医学知识。基于中医知识的中医临床思维的主要特点是整体恒动观、天人一体观、辩证观，辨证论治、治病求本是其最终体现。在处理具体病证时，“主病位二横一纵”式思维展示其具体内涵。
所谓主病位，是指主要病证所涉及到的主要脏腑。人体是以五脏为中心的五个生理病理系统，人体所有的组织器官（六腑，五体、五官九窍等）都可以包括在这五个系统之中。无论何处发生病变，都可找到相应的病变中心，如前例病案的病变部位主要发生在肌表，故可确定主病位在肺。
所谓两横，是指疾病处于某点时所必须考察的两个大的方面，即内环境和外环境。其中的一横，即内环境，在前案中已有充分体现：从五行来看，肺病已侮心及肾；气血津液学说、脏象学说来看，由于心肾阳气不足，不仅不能助肺祛邪，反遭邪侵。这充分说明当一脏受病时，可传及他脏，也可是他脏的功能不及而导致该脏受病，因为人体是一个有机整体。
另一横是指外环境，包括季节、昼夜、地理环境等自然环境和社会的进步，社会的治或乱，以及人的社会地位及其变动等社会环境。它们对疾病的形成具有重要影响，因为人与环境具有统一性。上述病例，特地说明发病时间（10月初夜间）、患者职业（出租摩托车司机）就是基于这一考虑。
所谓一纵，就是从发展变化的过程来考察疾病。某女，30岁，7月15日初诊。诉6年前患重感而憎寒壮热咽痛，其后经常低热潮热咽痛。二年前常咽喉部轻微疼痛，咽部痰粘着感，时轻时重，时有时无，但不发热反畏冷手足凉，近3-4天咽痛加重。检查：咽部暗红充血，咽后壁滤泡增生、侧索增生。舌质淡，脉沉。病初为外邪袭表、正气抗邪而形成表证、实证、阳证，继之为余热未尽、阴液已伤，再变为阳虚而痰瘀互结于咽喉，而阳虚又易复感外邪。此病案展示疾病发展的一般规律是由表入里、由浅入深、由轻而重、因实致虚、由功能障碍到形质损害、因虚致实。
总之，“半师承半病案教学法”能轻松构建理论框架而尽现中医宗庙之美，使学生识中医；引学生登堂入室、尽览中医诸多珠宝之用而知中医；老师的言传身教使学生在耳濡目染、潜移默化中娴熟于成中医思维，并在感受中医独特疗效中爱中医。它使课堂不离于教材又不止于教材，基于教材而高于教材。培养出来的学生，将不是“西医打头阵，中医作陪衬”的当代时髦中医，而是基础理论扎实、思维方式独特、能运用中医理论解决实际临床难题的“铁杆中医”。
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