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肺癌的外科治疗进展 特点
• 随着空气污染，发病率不断上升，发病率城市高于农村 • 年轻肺癌病例增多
• 肺癌首发症状不明显，来院就诊时%70病例不能手术
肺癌外科的发展
• 国内王大同1937年首次成功完成全肺切除术 • 争取尽早择期手术
• 气管，支气管，肺动脉成形术的广泛开展
• 局部晚期非小细胞肺癌，可行扩大的部分心脏及大血管切除术
病因
• 吸入有害物质 • 肺部慢性炎症 • 癌基因的变异 • 遗传因素
• 缺乏某些微量元素
肺癌的分类
• 中央型：段支气管以上。周围型：段支气管以下 • 小细胞肺癌
• 非小细胞肺癌：鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺鳞癌等
现代诊断技术
• X线影像诊断：平片，胸部CT等 • 磁共振成像
• 肺癌放射免疫成像:放射性核素标记的抗肿瘤单克隆抗体 • 骨显像（ECT)：亲骨肿瘤的同位素
• PET-CT：亲肿瘤的同位素，最常用FDG
现代诊断技术
• 光谱学诊断:激光诱发荧光光谱 • 纤支镜
• 经胸壁穿刺活检 • 转移病灶活检 • 纵隔镜检查
• 胸腔镜，开胸活检
鉴别诊断
• 肺炎：阻塞性肺炎，近端肿块。肺空洞，不规则厚壁，抗炎治疗 • 肺结核病：传染源，卫星灶，好发部位。分叶，毛刺，边缘不整，抗结核治疗 • 肺部良性肿瘤:病程长，边缘光整，无毛刺分叶和胸膜皱缩，有时钙化影
• 纵隔恶性淋巴瘤：全身淋巴结肿大，血象淋巴细胞增多，淋巴结活
检，放疗敏感 肺癌的分期
• 0期TisN0M0;
• ⅠA期T1N0M0;ⅠB期T2N0M0;
• ⅡA期T1N1M0;ⅡB期T2N1M0;T3N0M0 • ⅢA期T1N2M0;T2N2M0;T3N1N2M0 • 手术界限；
•ⅢB期任何TN3M0;T4任何NM0;• Ⅳ期任何T 任何NM1
肺癌的现代外科治疗
• 外科手术为主的多学科综合治疗 • 术前化疗（新辅助化疗）：降低分期，提高切除率
• 肺癌是含有一种以上不同病理类型的癌细胞群体：个体化治疗 • 肿瘤减容术 ：有时对病人有益
手术适应症
• ⅢA期以前的NSCLC
• Ⅱ期以前的SCLC；SCLC诱导化疗后，病灶缩小可行补救性外科治
疗
• 部分T4,N3病人，肺癌严重并发症，可考虑姑息性切除 • 部分转移病灶可手术治疗 • 部分T4病人可行扩大性切除
手术禁忌症
• T4,N3,M1
• 最大通气量小于预计值%50
• 肺叶切除术FEV1小于1.5L;全肺切除术FEV1小于2.0L • 3个月内心绞痛，心梗，心衰，脑血管意外
手术方式的选择
• 肺叶切除术：可合并支气管，隆突，肺动脉，胸壁成型，有时双肺
叶切除
• 全肺切除术：病情需要，心肺功能允许 • 肺段切除术：心肺功能低下 • 不建议楔形肺切除
其他问题
• 肺切除时肺动脉，肺静脉，支气管的处理顺序 • 淋巴结清扫：系统性或选择性 • 胸腔镜技术 • 自体肺移植技术 • 无血肺叶切除术
骨质疏松性骨折——挑战与对策骨质疏松症－潜在的隐形杀手！
一、骨质疏松症概述
• 骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，骨显微结构异常，易发生骨折的全身性疾病。
(NIH Consensus Conference on Osteoporosis, March 2000)骨量丢失、骨显微结构异常 骨质疏松的定义
•以骨量减少和 1993年香港第四届国际骨质疏松症研究会
骨组织微结构退变 为特征的全身性骨病
骨的脆性增加 容易发生骨折
分类Riggs &Melton1983 骨质疏松治疗目的• 缓解疼痛症状（表）• 减少骨量丢失 • 提高骨密度
• 防止全身各部位骨折发生（本）•尤其是髋部骨折
骨科医师的责任
• ２００３年芬兰赫尔辛基第６届欧洲骨与创伤协会联盟大会上提
出：
• 发现并诊断骨质疏松患者；
• 对已发生脆性骨折的老年患者测定和评估骨质疏松的程度； • 对骨折和骨质疏松症的治疗应当兼顾；
• 对已发生骨折的患者，治疗骨质疏松，能够预防再次发生骨折； • 对于骨折危险人群的治疗和损伤防护，可以降低骨折的风险。
二、骨质疏松性骨折的现状
• 最严重的并发症。
• 美国绝经后妇女预期有1/4
• 每年因骨质疏松并发骨折达 170 万；
• 脊椎骨折-70 万，髋部骨折-50 万；腕部其它 各占 25 万
骨质疏松性骨折的特点
无明显外伤史 一般年龄较大
最常见于桡骨远端、脊柱、髋部
二、骨质疏松性骨折的愈合特点
• 骨折的修复以软骨内成骨为主，成骨速度缓慢，软骨痂生成量多而质量不佳，软骨细胞凋亡加快，功能不活跃。
• 成骨细胞数量减少，功能降低，I型胶原分泌减少、排列紊乱，成骨细胞凋亡速度加快。破骨细胞数量增多，功能活跃。
二、骨质疏松性骨折的愈合特点
• 愈合速度缓慢、质量差。
• 8~12周骨痂扭转强度较创伤性骨折的骨痂低。
• 说明骨质疏松状态下的骨折愈合过程发生了改变，骨痂质量差，力学强度以及超微结构均较正常骨折的骨痂差。
三、骨质疏松性骨折内固定治疗的难点
由于
⑴骨量下降，骨小梁稀疏，骨皮质变薄； • ⑵骨骼质量降低，显微结构异常、微细损伤积累且伴基质异常。
所以：当螺钉等内固定置入骨质疏松的骨骼时，与螺钉接触的骨的质和量均差，而直接影响到固定的初始稳定性和螺钉的把持力。
三、骨质疏松性骨折内固定治疗的难点
• 实验研究也证明螺钉的把持力与骨密度BMD成线性关系。
• 骨骼承受载荷的能力下降，受力后容易发生塌陷或者螺钉退出，导
致内固定失败。
骨质疏松骨折骨科处理难点 难固定、复位丢失 内固定松动失败
骨质疏松骨折处理难点 愈合缓慢、再骨折
四、骨质疏松性骨折的治疗对策
• 1.改进内固定装置
• 2.内固定周围骨增强技术• 3.重视综合治疗• 4.骨折的风险预测
1.改进内固定装置
• 着重于提高内固定在骨内的把持力和承载能力、防止骨切割（cut off）
和保持骨折段血供。如锁定加压接骨板（LCP），其螺钉头和接骨板螺孔均有螺纹而形成锁扣固定，稳定性相当于角接骨板，骨折块不容易发生塌陷和移位。1.改进内固定装置
• 力学实验表明：和传统接骨板比较，当受到弯曲载荷时，LCP的抗
拔出面积明显加大，且从剪切应力转化为压应力，螺钉不易拔出。其次，接骨板与骨面之间为非紧密接触，这最大限度的保留了接骨板下方骨皮质的血供，有利于骨折愈合。LCP
肱骨外科颈骨折LCP固定 1.改进内固定装置
• PFNA 的叶片式螺钉的外径逐渐增加，可更有效地挤压骨质，即使
骨质疏松严重，植入螺旋叶片时仍有明显挤压感。与传统螺钉比较，可以更多的保留螺钉周围的骨骼，减少骨去除，增加初始稳定性。
• 一枚叶片式螺钉的抗旋转稳定性与两枚螺钉系统的作用相仿。
一个部件完成抗旋转 及稳定支撑
女性89岁 股骨粗隆间骨折 2.内固定周围骨增强技术
• 利用在内固定周围挤压骨质或/和添加不同的材料以达到提高固定
强度的目的。
• 在松质骨内钻孔时钻头作逆向旋转，或使用自攻的叶状螺钉，以减
少或避免移除骨质。
• 转子间骨折伴严重骨质疏松的患者,可在复位固定的同时用骨水泥
加固,临床疗效明显优于单用DHS内固定患者后凸成形术技术
男性，73岁，Kyphoplasty术后
3、重视综合治疗
许多药物在实验研究中显示了对骨质疏松性骨折愈合的促进作用，主要包括
• 骨吸收抑制剂 • 促进骨形成药物 • 双向作用药物
• 中药
3、重视综合治疗
• 骨吸收抑制剂主要有：二膦酸盐类药物、雌激素类药物、选择性雌
激素受体调节剂和降钙素。
• 密钙息（鲑鱼降钙素）• 宜盖宁（鳗鱼降钙素）：有较强的抗骨吸收作用和缓解疼痛的作用，主要用于新发现或初发病的患者，或并发骨折的患者，开始宜用针剂每日肌注密钙息 50IU，10-20 支，随后每日鼻喷 200IU，2-3 个月。
• 防治绝经后骨质疏松主要选用抑制骨吸收、降低骨转化的药物包括：
雌激素、降钙素、双磷酸盐及选择性雌激素受体调节物(SERMS)
• 其中HRT、ERT、SERMS是专门防治绝经后妇女骨质疏松的药物
• 选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬(利维爱
raloxifene，RLX，Evista)——激活女性激素受体，促进体内女性激素的分泌，同时对孕激素及雄激素也有激活作用，不仅可以抗骨质吸收还有一定成骨作用。
谢谢！
• 经验证明——不会增加乳腺癌和子宫内膜癌的发病率。
3、重视综合治疗
• 促进骨形成药物——PTH、氟化物、维生素D和钙剂。
• 氟化物——刺激成骨细胞活性、骨小梁增生和新骨形成，如单氟磷
酸盐。不宜过量，以免氟中毒，导致氟骨症，骨的脆性增加，反而易发生骨折。
• 维生素 K ：主要通过增加骨钙素合成与分泌而促进骨形成，可适
当服用。
钙剂——每日成人800mg-1200mg
青少年、老年人600mg-1000mg，2-3 次／日
维生素D——Trivedi等对2686例老年人服用维生素D的情况进行了观察，发现5年间摄入维生素D3十万个单位者，其髋部、桡骨远端及脊柱的骨折发生率相对减少了33%。
3、重视综合治疗
• 双向作用类药物——他汀类药物和雷尼酸锶。
• 基因治疗——改善骨折局部的基因表达方式和质量，以达到促进骨
折愈合的目的。
4.骨质疏松骨折的风险预测
年龄因素——危险性随年龄增长而加大。
•骨密度（bone mineral density,BMD）——与骨强度密切相关。骨
密度值与骨折发生几率关系最为密切。
• 股骨颈骨密度价值最高。
4.骨质疏松骨折的风险预测
• 预防椎体初发骨折——初次骨折后再骨折风险增加，应药物干预。•体重指数(body ma index,BMI）——低体重指数是老年人发生
髋部骨折的重要危险因子,体重指数的增加可能有助于避免髋部骨折。
4.骨质疏松骨折的风险预测
• 其他与骨折有关的危险因素 • 女性过早绝经 • 原发或继发性闭经 • 白人或亚裔 • 使用皮质类固醇 • 低体重
• 神经肌肉疾病 • 吸烟，过量饮酒 • 长期制动
• 低钙饮食，维生素缺乏等。
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