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华北石油管理局总医院
阶 段 小 结
姓名： 马克玉性别：男年龄：77岁科别：呼吸科楼区床3病案号：98023056 入院时间： 2013年03月17日14时50分
阶段小结时间： 2013年04月16日08时00分
主诉：慢性咳喘7-8年，再发4天
入院情况：查体：T：36.9℃，P：80次/分，R：18次/分，Bp：100/70mmHg，神清，消瘦，桶状胸，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。肺CT：两肺气肿，合并多发肺大泡，两肺慢性炎症改变，右肺为主。
入院诊断：
1、慢性阻塞型肺疾病急性加重期
2、慢性胃炎
3、冠心病 心房纤颤
4、胆囊结石
5、高血压2级 极高危
诊疗经过：据病史、查体、检查诊断：慢性阻塞型肺疾病急性加重期，慢性胃炎，冠心病 心房纤颤，胆囊结石，高血压2级 极高危。给予头孢他定抗炎、氨溴索祛痰茶硷平喘、抑酸对症治疗。治疗期间出现受凉出现高热，感染加重，联合莫西沙星（3-24）抗炎。3-27哌拉西林他唑巴坦替换头孢他定抗炎，患者仍发热，4-2肺CT：右肺感染加重，出现胸腔积液。考虑肺炎旁积液合并低白蛋白血症。予4-4换用美罗培南0.5Q8H，补充白蛋白，4-11行支气管镜示慢性炎症改变。4-12复查肺CT：胸腔积液增多，肺部感染累及左肺，右肺感染无加重。予联合万古霉素抗感染，并行胸穿，胸水符合渗出液改变。目前考虑：1细菌感染2结核复发？抗结核治疗势必影响饮食，患者一般状态能否耐受？3非典型致病菌：真菌？是否联合抗真菌治疗？建议其北京门诊进一步诊治，求取下一步治疗方案。必要时转院诊治。
目前情况：患者精神较好，无喘息，咳少量白痰，食欲改善，每日低热，体温37-38.5℃,发热时间不固定。查体：神清，消瘦。两肺呼吸音清，右下肺闻及少量痰鸣音。心率68次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
目前诊断：
1、慢性阻塞型肺疾病急性加重期
2、肺部感染？结核？3低白蛋白血症4慢性胃炎
5、冠心病 心房纤颤
6、胆囊结石
7、高血压2级 极高危
诊疗计划：
1、美罗培南联合万古霉素抗炎、氨溴索祛痰；
2、补充白蛋白、支持治疗；
3、监测胸水变化，穿刺放液，明确性质；
4、必要时转院。
医师签字：李志娟
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