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耳鼻喉科学复习重点
1、窦口鼻道复合体（OMC）：是一个功能性实体，以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲，钩突筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖部位是额窦，前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。窦口鼻道复合体的解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。
2、鼻疖为什么不能挤压？ 鼻前庭、上唇血管网丰富，面部静脉无瓣膜，血液正逆双向流动。感染扩散经小静脉流入内眦静脉，再经眼上下静脉逆流至海绵窦，引起严重颅内并发症和全身败血症。
3、为什么上颌窦炎发病率高?
• 发育早(出生前)
• 窦腔大(15ml)
• 窦底低,窦口高(引流不畅)
• 与上颌骨牙齿槽相邻(增加患病机会)
4、上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎
•上颌窦筛窦额窦蝶窦• 头痛两侧面颊部内眦,鼻根部前额部球后部,特点 •晨轻午后重晨重午后轻晨重,午最重,头颅深部
•午后减,晚消失晨轻午后重 • 局部面颊部患侧内眦部额窦区
• 红肿上睑内侧──
压痛点 尖牙窝,面颊内眦深部额窦底或前壁
5、慢性鼻窦炎：鼻部症状持续超过12周。
症状：1.主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕。2.次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。
体征：中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物。
影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变
6、功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）：在鼻内镜和电视监督下，纠正鼻腔解剖学异常、清除不可逆的病变，尽可能保留鼻-鼻窦的黏膜，重建鼻腔鼻窦通气引流（尤其OMC），为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良好转归创造局部环境，最终达到鼻-鼻窦黏膜形态和自身功能的恢复。FESS手术创伤小、视野开阔、操作精确，是慢性鼻窦炎外科治疗的主体手术方式。
7、变应性鼻炎诊断
症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等四大症状出现2项以上(含2项)
每天持续1小时以上，每周4天以上。
体征：常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物
变应原皮肤试验阳性或变应原特异性IgE阳性。
8、变应性鼻炎治疗：鼻用糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法；H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物。减充血剂、抗胆碱药、肥大细胞稳定剂（色甘酸钠）。麻黄素淘汰原因：
1、会导致药物性鼻炎；
2、损伤鼻粘膜；
3、反跳效应；
4、较多心脏和中枢副作用。
急性鼻炎、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎的鉴别诊断
9、鼻衄原因
局部：外伤，黏膜炎症、糜烂，肿瘤，鼻中隔病变
全身：凡引起动静脉压增高、出凝血障碍、血管张力改变和全身病变均可致鼻衄。急性传染病，心血管病（高血压、动脉硬化），血液病（血友病、白血病），维生素缺乏，肝功能异常，月经期、妊娠期3个月，毛细血管脆性增加，中毒，气压变化。
止血：
1、镇定情绪,消除紧张
2、麻黄素、肾上腺素棉片收缩血管，内镜下寻找出血部位。
3、指压法、烧灼法、填塞法，内窥镜下电凝术，翼腭管注射法注射药物封闭蝶
腭动脉，鼻中隔黏膜下分离或矫正术，动脉结扎术（筛前筛后动脉/上颌动脉
或颈外动脉结扎术）。
10、咽淋巴环：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称咽淋巴环。由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环，其淋巴流向颈部淋巴结。这些淋巴间相互交通，自成一环，为外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结组成。咽部感染或肿瘤不能为内环限制时，可扩散至相应外环淋巴结。
扁桃体：颈外动脉、颈内静脉
11、急性扁桃体炎、咽白喉、樊尚咽峡炎鉴别诊断：
急性腭扁桃体炎咽白喉Vincent's angina
咽痛剧烈,咽下困难轻单侧
检查双侧覆盖黄色点状灰白色假膜,延伸一侧覆盖灰,黄色
渗出,连成片,易擦扁外组织,不易擦假膜,擦后有溃疡,去,不出血去,易出血牙龈有类似病变
颈淋巴 下颌下L肿大,压痛有时肿大,牛颈患侧有时肿大
全身发热,急性病面容面色苍白,萎靡不较轻
振,低热,中毒症
实验室 涂片:链球菌白喉杆菌梭形杆菌及樊尚螺旋体
WBC:明显增高无变化增高
12、慢性扁桃体炎诊断要点：
• 有急性腭扁桃体炎反复发作史
• 腭舌弓、腭咽弓慢性充血范围较大
• 扁桃体隐窝有脓栓或挤压前后弓隐窝裂溢脓
• 扁桃体与前后弓有瘢痕粘连
• 隐窝口瘢痕形成或炎性闭锁
• 下颌角淋巴结肿大
扁桃体切除术适应症：
• 慢性扁桃体炎反复急性发作
• 有扁桃体周围脓肿病史者
• 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸者（注意：扁桃体大小与疾病轻重不成正比）• 病灶性扁桃体炎，其病灶病情较稳定者
• 扁桃体角化症或白喉带菌者，保守治疗无效
• 各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤仅局限于扁桃体
• 茎突截短术的前期手术
禁忌症：
• 急性扁桃体炎发作时
• 有血液系统疾病（绝对禁忌）
• 病灶活动期，肺结核活动期
• 高血压病（慎重）
• 月经期
• 急性传染病流行季节或地区
• 病人家属中有免疫缺陷或自身免疫疾病发病率高
• WBC过低者
13、OSAHS:是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。
• 成人7小时睡眠内呼吸暂停≥30次，口鼻气流停止≥10秒
• 呼吸暂停指数（呼吸暂停平均次数/每小时）＞5
多导睡眠图（PSG）是诊断金标准。
14、悬雍垂腭咽成形术：此手术是切除腭垂过长的软腭后缘和松弛的咽侧壁黏膜，将咽侧壁黏膜向前拉紧缝合，以达到缓解软腭和口咽水平气道阻塞的目的，但不能解除下咽部的气道阻塞，因此一定要选好适应证。针对腭咽狭窄为主的患者。
15、会厌前间隙
上：舌骨会厌韧带 会厌谷底部
前：舌甲膜 甲状软骨翼板前上
后：舌骨水平以下的会厌软骨
声门旁间隙
前外：甲状软骨翼板前部内膜
内：喉弹性膜上部、喉室、甲杓肌
内下：弹性圆锥
后：梨状窝内壁黏膜下
Reink间隙
声带游离上皮下层和声韧带之间隙
16、小儿喉部解剖特点：高、软、松、小、卷、短。
17、急性会厌炎：声门上区会厌为主的急性蜂窝织炎，B型嗜血流感杆菌。
起病急骤，常夜间发生，半夜突感咽喉疼痛、呼吸困难而惊醒。
临床表现：畏寒、发热，咽喉疼痛，吞咽困难，呼吸困难，昏厥、休克，颈淋巴结肿大。
检查：会厌舌面黏膜充血、肿胀。
治疗 此病为急重症，须住院治疗
1.控制感染:足量抗生素+类固醇激素
2.切开排脓:备吸引器,防止误咽,切口小,以免出血
3.气管切开:如有明显喉阻塞症及时气切,以防窒息
4.补液:纠正脱水和电解质紊乱
18、急性喉炎：以声门区为主，喉粘膜急性弥漫性卡他性炎症，冬春季。感染、有害气体、职业因素、喉创伤。
临床表现：声嘶、喉痛、喉分泌物增多伴咳嗽、全身症状（主要小儿）、鼻
咽症状。
小儿急性喉炎特点：
1、起病急，伴发热、声音嘶哑；
2、吸气性呼吸困难
（阻塞）；
3、犬吠样咳嗽；
4、喉粘膜充血，喉狭窄；
5、应排除异物所致的可能性
治疗
1.禁声休息
2.抗生素+激素
3.蒸气吸入(付肾,庆大,重曹,地米,糜蛋白酶)
4.禁用吗啡,不用阿托品,备气管切开
19、声音嘶哑应考虑的疾病
•急性喉炎，小儿急性喉炎，急性喉气管支气管炎
• 喉异物，喉外伤
• 喉白喉，喉结核，喉梅毒
• 慢性喉炎，包括声带小结，喉息肉
• 喉返神经麻痹
• 喉肿瘤，包括乳头状瘤，喉癌
癔病性失音
20、喉癌：声门区癌最多见
声门上发展快，易转移，预后差
声门发展慢，少转移，预后较好
声门下少见(1%)，易转移，预后较差
症状声门上型:早期不明显，以后咳嗽，脓血臭痰，多无声音嘶哑，晚期有吞咽、呼吸困难，痰中带血，转移
声门型:早期声音嘶哑，易发现；侵及前联合易破坏喉骨架，不易转移
声门下型:早期不易发现；侵及声带后有声音嘶哑，咳嗽，咯血，晚期伴有呼吸困难
诊断：凡>40岁，有声嘶，或咽喉部不适、异物感，症状持续2周以上，均应用喉镜检查。病理活检
治疗：
1、放疗早期效果好
2、喉裂开术适用于声带癌
水平半喉声门上癌，术后可说话
垂直半喉局限一侧癌，需重建声门
全喉切除病变广泛，但局限在喉内
21、喉阻塞临床表现：
1、吸气性呼吸困难
2、吸气期喘鸣
3、吸气期软组织凹陷（三凹征）
4、声音嘶哑
5、缺氧症状（呼吸深快，烦躁不安，发绀，昏迷）
喉阻塞引起的吸气期呼吸困难分期：
Ⅰ度活动后出现呼吸困难不必切开气管，治疗病因（去除异物）
Ⅱ度安静时亦有呼吸困难，鼻翼扇动轻三凹治疗病因同时做好切开准备Ⅲ度三凹症明显，烦躁不安，发绀，影响入睡、进食严密观察呼吸变化，切开准备，治疗病因
Ⅳ度三凹症明显，出现青紫或昏迷，极度乏氧立即气管切开
吸气性、呼气性、混合性呼吸困难的比较
22、气管切开术：切开颈段气管（7~8气管环）前壁，主要抢救喉阻塞患者。
甲状腺峡部位于2~4环，损伤甲状腺可引起出血；无名动脉、静脉位于第7、8环前壁，故
切口不应太高也不应太低，气管切开术适应症：
预防性
1.神经系：延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病
2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤，烧伤，子癇。尤其当发生昏迷时，气切可防止因咳 嗽及吞咽功能抑制，喉痉挛引起呼吸道阻塞
3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷
4.颈部肿块压迫：如甲状腺肿
5.其它手术的前置手术：鼻咽纤维血管瘤，下颌、口腔咽及喉大手术时，防止血液误咽 6.胸腹手术后，因疼痛影响咳嗽机能，致下呼吸道分泌物潴留
7.不能经口、鼻插管麻醉者，如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等
治 疗 性
1.咽阻塞有呼吸困难，如肿瘤、脓肿
2.喉阻塞(Ⅲ度或以上)
3.上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留
4.下呼吸道异物，经切开口下气管镜取异物，缩短距离，减少无效腔。
23、气管切开：垫肩后仰头位
气管隆嵴：气管杈内形成一边缘光滑锐利的矢状嵴突，是左右主支气管的分界，支气 管镜检查时定位的重要解剖标志。成人第5胸椎上缘平面。
右主支气管：粗短，与气管纵轴延长线角度更小（20~300）
24、第1狭窄：食管入口，环咽肌收缩所致，距上切牙16cm，最窄处，最易异物滞留。食管入口后壁，咽下缩肌、环咽肌之间有一肌肉薄弱区，易在食管镜检查时穿孔。
第2狭窄：主动脉弓处狭窄，压迫所致，23cm，T4.第3狭窄：支气管处狭窄，左主支气管横越食管前壁压迫食管所致，T5，第2下4cm(27cm)第4狭窄：横膈处狭窄，40cm，T1025、气管支气管异物：不全阻塞，阻塞性肺气肿，纵膈摆动；完全阻塞，阻塞性肺不张，无摆动，至患侧。
异物进入期（咳嗽）、安静期、炎症期（咳嗽、肺不张、肺气肿）、并发症期（肺炎、支气管炎、肺脓肿，发热、咳嗽、脓性痰、呼吸困难、胸痛等）
气管异物：立即剧烈呛咳、呕吐，伴面红耳赤、呼吸不畅，甚至窒息；气管喘鸣，气管拍击声
支气管异物：早期症状同气管异物，当异物进入支气管，活动减少，咳嗽症状可减轻，但若为植物性异物，全身反应重(发热，痰多，阵发性呛咳)，听诊：患侧呼吸音减弱或消失。右侧异物多于左侧，因右支气管粗短，交角小，相对负压大。诊断：病史与体征，X线，支气管镜
26、食管异物：
1、吞咽困难；
2、吞咽疼痛；
3、呼吸道症状（呼吸困难）；
4、颈部活动受限；
5、继法感染（发热）；
6、穿破食管导致周围脓肿或脓胸。
诊断：病史，颈部压痛、梨状窝有积液，X线，食管镜检查
食管镜检查、异物取出术
2012．6．9
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