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2016年质控科工作总结
李瑛
于6月份调到质控科工作，在分管院长及医务科的领导下，负责病历质控工作。现将这6个月的工作总结如下：
一、加强病历书写质量管理：
1、每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性及治疗计划的合理性、核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。
2、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结 果及时反馈至相关科室督促整改。
二、对医疗核心制度进行重点检查，特别是首诊负责制度，三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、死亡病人讨论制度，术前讨论制度、麻醉术前、术后访视制度，各项知情同意书进行专项检查，并将检查情况反馈给相关科室。
三、组织召开了医疗质量及医疗安全管理委员会会议，每次会议由医院领导主持，每次会议对组织检查情况进行书面总结，并将资料发各科室。
四、存在问题：
1、病历质量管理是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，出院记录马虎，未记录向病人或其家属交待疾病的转归及注意事项，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等；
2、目前病历质控员工作中存在的问题：（1）、病历质控人员素质不一，水平不齐，检查工作中走马观花；（2）、对病历书写规范理解有偏差，医务人员对病历书写要求掌握不够，造成检查效果不理想；
3、科室人员少，科主任工作繁忙，科室质控工作未能及时完成，病历质量亦未很好完成；
3、未开展科室医疗质量与医疗安全工作，对医疗质量管理指标的统计、各种医疗文档的汇报整理工作欠缺。
四、下一步工作计划：
1、进一步加强病历质量检查，检查重点为死亡病历、三级及以上手术或非计划再次手术病历、疑难危重病历、住院超30天病历、入临床路径病历、输血病历、使用抗菌素的病历；
2、组织多部门（护理部、院感科、药学部、病案室、输血科）进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施；
3、争取领导对质控工作的支持，逐步开展科室医疗质量与医疗安全工作，对医疗质量管理指标的统计、各种医疗文档的汇报整理工作；
4、逐渐开展急诊科、血透室、ICU、麻醉科、医技科的质控工作；
5、联系中联公司，运用中联10.28全模块系统操作宝典，把病历反馈系统运用起来，这样，就可以在电脑上检查运行病历并反馈。另外，根据他这个操作说明，可以把输血病历、死亡病历、非计划二次手术病例、三、四级手术或非计划再次手术病历、疑难、危重讨论的病历、住院超30天病历、进入路径管理病历、使用抗菌药物的病历进行标识，便于我们抽查病历；运用系统对病例限制要求设定、病历模板中建立病历提纲、病历模板中的病人基本信息需要系统要素。
6、组织全院医师学习医院质量与安全方面的知识。
2016年，质控科距三乙医院的要求差距太大。在下一年度的医疗质量管理工作中，在今后的工作中只有真正牢固树立以病人为中心，全心全意为病人服务的经营理念，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。
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