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2012年医疗质量管理委员会工作总结
医疗服务和医疗质量是现代化医院建设的主题，也是医院生存的根本。更新的服务理念，全方位加强质量管理。三甲评审标准的落实在我院质量管理方面发挥了重要的作用。2012年年初以来，根据医院2012年医疗质量管理委员会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2012年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：
一、工作回顾
1、今年1-12月，门诊量达58178人次，较去年增长38.23%，全年入院病人数为4982人次，同比增长23.5%；全院实际占用总床日数为286876天；平均住院天数57.79天。各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：X光检查5770人次；CT检查971人次；血常规检查47998人次；免疫学检查4720人次；生化检查24024人次；心电图检查31720人次，B超检查4830人次；TCD1792人次，脑电图6119人次心理测验13833人次；生物反馈1209人次，音乐治疗165813人次。
2、为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1次，全年组织二次全院性考试，每半年一次。学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品
管理办法》及《抗生素使用管理办法》等，要求每次学习有记录。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，减少了医疗纠纷的发生，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生2件，无医疗事故发生。
3、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）病区科主任早交班实行“三必讲”活动，内容涵盖生活监管、医疗质量、医疗安全。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险评估机制和3种疾病的临床诊断路径下发。（4）病历书写和病案管理：严格执行《病历书写规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、MECT治疗知情同意书、入院知情同意书、高额诊疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等作为重点检查项目，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。
4、质量目标考核的完成情况.今年，我们根据《三级精神病医院评审标准》实施细则中质量目标控制要求，制定了各科室的考核标准，严格按照评价标准中三甲医院的要求对质量目标进行控制，将这
一工作与争创三甲医院和医疗质量万里行、三好一满意活动的开展紧密结合，本年度质量目标运行情况良好。完成全年12个月质量目标及考核收集、汇总，并进行分析，提出措施，监督改进。认真做好各月份质量考核工作的汇总，刊发工作。今年各项质量考核工作结合各季度内部审核要点以及上级卫生行政部门各项检查重点，考核工作重点突出，措施有力。质控科及时汇总各项考核结果，并每月以简报形式在全院公布反馈。全年共发质量考核结果通报12份，各科室考核分均合格。为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行三基操作、病历书写、院感知识方面的考试。
5、落实卫生部下发的知情同意书。随着患者知情权被越来越多的患者及家属所重视，知情同意书越来越为我们所重视。今年医务科陆续完善了MECT治疗同意书、门诊用药知情书、入院知情同意书、高额诊疗知情同意书等，并纳入科室考核项目确保知情同意书的使用取得应有的效果。近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。
6、临床路径工作。今年1月份，医院开始启动临床路径工作，此次将精神分裂症、抑郁症、躁狂症三个病种作为试点，今后将总结经验，扩大病种范围。
二、本年度主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所带教人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录雷同者多），MECT术前讨论记录不规范，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
三、持续改进措施
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。
3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。
5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系
质量管理委员会
2012年12月30日
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